Bilindiği gibi, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), ilaçtan proteze, ortezden gözlüğe, muayeneden ameliyata kadar birçok alanda sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlıyor. Başka bir deyişle, biz sigortalılar hastaneye gidip sağlık hizmeti alıyoruz, SGK da bu hizmetin bedelini özel veya kamu sağlık hizmet sunucularına fatura karşılığı ödüyor. Tüm bu sağlık hizmeti bedelleri ise SGK’nın primlerle oluşturduğu kendi bütçesinden karşılanıyor.
SGK’nın sağlık hizmetlerini karşılarken uyguladığı tüm usul ve esaslar ise Sağlık Uygulama Tebliği (kısada SUT) dediğimiz mevzuata göre belirleniyor.
Muayene ve İlaç Katılım Payı Uygulanıyor
SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nde düzenlenmiş hususlardan biri de “katılım payları”. Buna göre, belirli bazı özel sigortalılar hariç, tüm sigortalıların muayene ve ilaçlar için katılım payı ödemesi gerekiyor. Katılım payı sistemi 2008 yılında yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Reformu ile hayatımıza girmiş bir kavram. Geçmişte yalnızca devlet veya SSK hastanelerine gidebilen hastalar sosyal güvenlik reformu ile birlikte özel veya kamu tüm sağlık hizmet sunucularına gidebilmeye başladılar. Başka bir ifade ile sağlık hizmetlerinin sunum alanı kat kat genişletildi. Ancak ortaya çıkabilecek israfları önlemek üzere sigortalıların muayene ve ilaçlara erişebilmesi için katılım payı ödemesi uygulamasına başlandı. Katılım payı uygulanmasının temel amacı sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımının önlenmesi
Muayene Katılım Payları Zamlandı
SGK tarafından karşılanan muayeneler için sigortalılardan alınan katılım payları 1 Ocak 2025 itibariyle zamlanmış bulunuyor. En son 2017 yılında yapılan zamdan bu yana muayene katılım payları 6 TL ile 15 TL arasında olarak uygulanıyordu. Şimdi ise, yeni muayene katılım payı tutuları yürürlüğe girmiş bulunuyor. Buna göre eskiden olduğu gibi birinci basamak (aile hekimi, sağlık ocağı gibi) sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmamaya devam edilecek.
Öte yandan,
- İkinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında 20 Lira,
- Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt polikliniklerinde 45 Lira,
- Sağlık Bakanlığınca üçüncü basamak hastane olarak basamaklandırılan Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde 45 Lira,
- Diş hekimliği fakülteleri bulunan Devlet/vakıf üniversite hastanelerinde 45 Lira,
- Tıp fakülteleri bulunan Devlet üniversiteleri sağlık uygulama ve araştırma merkezlerinde 45 Lira,
- Tıp fakülteleri bulunan vakıf üniversiteleri sağlık uygulama ve araştırma merkezlerinde de 45 Lira olarak uygulanacak.
Öte yandan özel sağlık kuruluşlarında (gerek ikinci basamak gerekse de üçüncü basamak olsun) 50 Lira olarak muayene katılım payı alınacak.
Sevk Zincirinin İlk Adımı Atıldı
Son düzenleme ile yapılan önemli bir değişikliği de hastaların aile hekimlerinden sevk edilmelerinin özendirilmesi oluşturuyor. Sevk zinciri hastaların önce aile hekimine, orada tedavisi mümkün değilse devlet hastanesine, orada da tedavisi mümkün değilse eğitim araştırma hastanesi ve üniversite hastanelerine sevk edilmesini ifade ediyor.
Son düzenleme sonrasında, Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimlerinden, sağlık hizmeti sunucularına sevk edilerek yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı %50 oranında azaltılarak tahsil edilecek. Başka bir ifade ile aile hekimine giden, aile hekimince uzman hekim muayenesi gerektiği değerlendirilerek eğitim araştırma hastanesi sevk edilen bir kişi 45 Lira yerine 22,5 Lira ödeyecek. Esasen sevk zinciri tam olarak uygulansa, hastaların sevk zincirini bozarak doğrudan ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına başvurmaları halinde SGK’nın sağlık hizmetlerini karşılamaması gerekiyor. Esasen 2008 Reformu ile öngörülen de bu sistem idi. Ancak vatandaşların mağdur olmamaları için SGK bunun şimdilik uygulamıyor.
Katılım Payları Eczaneden Tahsil Ediliyor
Peki bu “muayene katılım payları” nasıl tahsil edilecek?
İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı emekli kişilerin aylıklarından kesilerek alınıyor. Ancak diğer kişiler için ise eskiden olduğu gibi eczanelerden tahsil edilmeye devam edilecek.
Öte yandan özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı da emekli kişilerin aylıklarından, diğer kişiler içinse “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı ise eczanelerce kişilerden tahsil edilmeye devam edilecek. Başka bir ifade ile eskiden olduğu gibi fiyatları artmış “muayene katılım paylarını” eczaneler tahsil etmeye devam edilmekte.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12’nci maddesi, 9’uncu maddesinin (ı) bendi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 27.12.2024, 04.01.2025, 10.01.2025, 17.01.2025 ve 24.01.2025 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
İlaç ve Tıbbi Cihaz Teslimlerine İlişkin Fatura Teknik Kılavuzu Güncellendi: Hazine ve Maliye Bakanlığı Gelir İdaresi Başkanlığı tarafından 23 Ocak 2025 tarihinde ebelge.gib.gov.tr adresinde yayımlanan duyuru ile birlikte İlaç ve Tıbbi Cihaz Teslimlerine İlişkin Fatura Teknik Kılavuzu güncellenmiş bulunmaktadır. Ayrıca yapılan duyuru ile, söz konusu 6 Ocak 2025 tarihinde yapılan duyuruda ilaç ve tıbbi cihaz teslimleri için düzenlenecek e-Faturalarda kullanılması gereken alanların belirlendiği “İlaç ve Tıbbi Cihaz Teslimlerine İlişkin Fatura Teknik Kılavuzu”nda belirtilen 24.01.2025 tarihine kadar yapılması gerektiği belirtilen geliştirmeler 23.01.2025 tarihli ebelge.gib.gov.tr’de yayınlanan duyuru ile 30.06.2025 tarihine kadar uzatılması uygun görülmüştür.
SGK Resmi Sağlık Kurumları Arasındaki Ismarlama Protez ve Ortez Sözleşmeleri Uzadı: Bilindiği üzere halen yürürlükte olan; “Sosyal Güvenlik Kurumu ile Resmi Kurumlar /Resmi Sağlık Kurumları Arasında Ismarlama Protez ve Ortez Teminine İlişkin Sözleşme” nin “Yürürlük” başlıklı maddesinde yer alan “Sözleşmede belirtilen istisnalar dışında, her takvim yılının 15 Aralık günü mesai saati bitimine kadar taraflardan biri feshi ihbar etmediği takdirde sözleşme aynı şartlarla bir yıl daha uzamış sayılır.” hükmü bulunmaktadır. Bu kapsamda mevcut sözleşmeler aynı şartlarda, tekrar sözleşme metni imzalanmasına gerek olmaksızın 2025 yılında da bir yıl uzatılmış bulunmaktadır.
SGK Başvuru Fiyat Tarifesi Güncellendi: Bilindiği üzere “Sosyal Güvenlik Kurumuna Ödenecek Başvuru, Aidat, İşlem ve Sözleşme Ücretlerine İlişkin Usul ve Esaslar” 2017 yılından beri yürürlükte bulunuyor. Söz konusu Usul ve Esaslara göre SGK’ya ödenecek ücretlerin ilgili yıl için geçerli olan brüt asgari ücret üzerinden hesaplanarak bankalara yatırılması gerekmektedir. 27.12.2024 tarihli ve 32765 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan Asgari Ücret Tespit Komisyonunca, 2025 yılı için geçerli olan brüt asgari ücret 26.005,50TL olarak belirlenmiş olup başvuru, aidat, işlem ve sözleşme ücretlerinde da asgari ücretle birlikte güncellenmiş bulunmaktadır. Buna göre “Referans ithal ilaçlar için yapılacak başvuruların ücreti” 260.055 TL’ye, “Referans imal ilaçlar için yapılacak başvuruların ücreti” 130.027 TL’ye, “Eşdeğer ithal ilaçlar için yapılacak başvuruların ücreti” 130.027 TL’ye, “Eşdeğer imal ilaçlar için yapılacak başvuruların ücreti” ile 52.011 TL olmuştur. Söz konusu rakamlar asgari ücretin yeniden arttırılmasına kadar bu şekilde uygulanacaktır.
SGK’nın Karşıladığı Kaplıca Tesisleri Listesi Güncellendi: Bilindiği üzere SGK tarafından tıbbi gereklilik gereği sağlanan kaplıca tedavileri de karşılanıyor. Ancak her kaplıca değil, SGK’ca belirlenen kaplıca tesisleri ödeme kapsamında. Zira, Sağlık Uygulama Tebliğinin “2.4.4.J – Kaplıca Tedavileri” başlıklı maddesinin üçüncü fıkrasında “Kaplıca tedavisine gerek görülenler, Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesislerine müracaat edebilirler. Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlerin, kaplıca tedavilerine ait bedeller SGK’ca karşılanmaz.” hükmü yer almakta. SGK, Sağlık Bakanlığı tarafından işletme izni verilen kaplıca tesislerine ait güncel liste 31 Aralık 2024 tarihinde güncellenmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
