Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sigortalı kişiler ve emekliler ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmetlerini genel usullere göre karşılıyor. SGK’nın bu açıdan temel mevzuat metninin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) oluşturuyor. SUT’ta sigortalılar ve hak sahipleri için karşılanacak tedaviler, ilaçlar, teşhis ve tedaviye yarar yöntemler, protez, ortez, görmeye veya duymaya yardımcı araç ve gerekler tek tek sayılmış bulunuyor.
Hastanede yatarak tedavi gören hastaların ilaçlarının temin edilmesi de SUT’ta düzenlenmiş hususlardan birini oluşturuyor. Yatan hastalara (yani özel olsun kamu olsun bir sağlık kurum veya kuruluşunda yatarak tedavi gören hastalara) hangi ilaçların verilebileceği ve bu ilaçların temininde nelere dikkat edilmesi gerektiği konusu özel bir hususu oluşturuyor. Bu ayki yazımda bu konuyu değerlendirdik.
Yatarak tedavi nedir?
Yatarak tedavi kavramı SUT’un 2.1.2 maddesinde tanımlanmış bulunuyor. Buna göre sağlık hizmeti sunucularında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulana tedavi “yatarak tedavi” kavramını ifade ediyor.
Buna karşın günübirlik tedavi kapsamında işlemler ise, sağlık hizmeti sunucularında yatış ve taburcu işlemi yapılmaksızın yirmi dört saatlik zaman dilimi içinde yapılan tedavi işlemlerini ifade etmektedir. Kemoterapi tedavisi, Radyoterapi tedavisi, Genel anestezi, bölgesel/lokal anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler, Hemodiyaliz tedavileri gibi tedaviler bu kapsamda değerlendiriliyor. Keza, Sağlık Bakanlığınca yayımlanan “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” eki “Tıp Merkezlerinde Gerçekleştirilebilecek Cerrahi Müdahaleler Listesi” nde yer alan işlemler ile Genel anestezi ve sedasyon ile gerçekleştirilen dişhekimliği uygulamaları da bu kapsamda değerlendiriliyor.
İlaçlar Öncelikle Hastanelerce Temin Edilmeli
Yatarak tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi ve ilaç temininin nasıl olacağı özellikli bir konu. SUT’un 4.1.2. maddesine göre yatarak tedavilerde (yatan hasta ve günübirlik tedavi) kullanılacak ilaçların SGK ile sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temini zorunlu tutulmuş bulunuyor.
Bu zorunluluğun temel amacı hasta veya hasta yakınlarının eczane eczane dolaşıp ilaç bulmaya çalışma gibi bir çileye tabi tutulmamak istenmesi. Sağlık Bakanlığı tarafından hastanede kullanılmasına izin verilen yurtdışı ilaçların dışında kalan yurtdışı ilaçlar ise bu uygulamanın dışında bulunuyor.
Özel bir durum olarak, yatarak tedavilerde SGK’ya sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temin edilemeyen ilaçlar için düzenlenecek manuel reçetelerde “Yatan/ Günübirlik Hasta” ibaresi ve başhekimlik onayının bulunması zorunlu tutulmuş bulunuyor. Ancak yurtdışı ilaçlar için düzenlenecek reçetelerde söz konusu ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması aranmıyor.
Günübirlik Tedavilerde Bunlara Dikkat
Günübirlikte tedavilerde dikkat edilmesi gereken iki husus var: İlki, SUT eki “Sadece Yatarak Tedavilerde Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi”nde (EK-4/G) yer alan ilaçların (anestezikler dâhil) sağlık kurum ve kuruluşlarında yatarak tedavilerde (tedavi türü yatarak/günübirlik tedavi olanlar) kullanılması halinde bedellerinin SGK’ca karşılanmakta oluşu.
İkinci olarak, günübirlik tedavilerde kullanılacak ve çoğu olukça pahalı olan kanser ilaçları özellikle düzenlemiş bulunmakta. Buna göre “Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi”nde (EK-4/H) yer alan ilaçlar kesinlikle sağlık kuruluşlarınca temin edilmeli. Kemoterapi ünitesi olan sağlık tesislerinde kemoterapi ilaçlarının hastaya kullanılan miktar kadarı SGK’ya fatura edilebiliyor.
Yatan hastalara eczaneden teminde doz sınırlamaları
SGK’yla sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temin edilemeyip sözleşmeli eczaneler tarafından karşılanan reçetelerde yer alan ilaç bedelleri, SUT hükümleri doğrultusunda (yurtdışı İlaçlar ve ara ödemede olan ilaçlar hariç) 5 günlük dozu aşmamak kaydıyla sözleşmeli eczaneye ödenmekte. Eczaneye ödenmesi sonrasında ise bu bedel SGK’ca ilgili sağlık kurum ve kuruluşlarının alacağından mahsup ediliyor ve mahsup edilen tutarlar iade edilmiyor.
Bu doz sınırlaması bazı tedaviler için farklı uygulanıyor: Buna göre, sağlık kurum ve kuruluşlarında uzun süre yatarak tedavi gören tüberküloz hastalarına, kullanım dozu belgelenmek kaydıyla 1 aylık miktarda tüberküloz ilaçları, kür protokolü uygulanan ilaçlarda ise 1 küre yetecek miktarda kemoterapi ilaçları reçete edilebiliyor.
Tedavinin devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde yeniden reçete yazılması mümkündür. Taburcu olan hastalara reçetelendirilecek ilaçlar, ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir.
Keza, yatan hastalara düzenlenen e-reçetelerde “Yatan Hasta” ibaresi aranmaksızın sadece elektronik ortamda başhekimlik tarafından onaylanması yeterli oluyor.
Yatan hastaların ilaç bedellerinin karşılanması
Genel kural olarak yatan hastaya ilişkin bedeller eczaneye ödenerek hastanın yattığı sağlık kuruluşunun alacağından mahsup edilse de bunun bir istinası var. Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi (EK-4/H)’nde tanımlı ilaç/ilaçların yatarak tedavilerde, sağlık kuruluşu tarafından temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup edilen tutar, 15/6/2015 tarihli ve 2015/7752 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Kararın ilgili maddesinde yer alan eczacı kârı düşülerek ilgili sağlık kurumuna iade ediliyor.
SGK’yla protokollü üçüncü basamak resmi sağlık kurumu “Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı Arasında Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi ve Usul Esasları” kapsamında bulunan sağlık hizmeti sunucuları ise yukarıda belirtilen uygulamadan hariç tutulmuş bulunuyor.
Yatan hastalarda ilaç temininde diğer önemli hususlar
Yatan hastalar ile ilgili birkaç önemli konuyu daha belirtelim: İlk olarak, normal koşullarda hekim ve diş hekimi muayene katkı payları kişilerin reçete ile eczaneye il müracaatlarından kişilerden tahsil edilirken, sağlık kuruluşlarında yatan hastaların reçeteleri bu kapsamda dışında tutulmuş bulunuyor.
Yatan hastalarla ilgili önemli bir diğer hüküm de yatan hasta tedavilerinde kullanılan tıbbi malzemeler için düzenlenmiş sağlık kurulu raporları veya konsey kararları düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunda geçerli olması. Sağlık kurulu veya konsey, hizmeti veren sağlık hizmeti sunucusunda görevli hekimlerden oluşuyor.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12’nci maddesi, 9’uncu maddesinin (ı) bendi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 29.11.2024, 06.12.2024, 12.12.2024, 13.12.2024, 20.12.2024 ve 23.12.2024 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
Sürekli Glukoz İzlem Sensörü C Grubu Sut Kodu-Barkod Eşleştirme Başvurusu: Sürekli Glukoz İzleme Sensörü 12.12.2024 tarihli ve 32750 Sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile SUT eki “Tıbbi Sarf Malzemeler Listesi (Ek-3/C-4)”nde A10142 SUT kodu ile geri ödeme kapsamına alınmıştır.
Bu kapsamda 17.10.2024 tarihinde yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumu Tıbbi Malzeme Başvuruları ile İlgili Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” kapsamında ilgili firmalar tarafından bahse konu SUT koduna SGK’nın https://gss.sgk.gov.tr/TibbiMalzemeBasvuru/login internet adresinden C grubu SUT kodu-barkod eşleştirme başvurusu yapılması gerekmektedir.
Deprem Bölgesin Prim Ödeme Süreleri Uzatıldı: Adıyaman, Hatay, Kahramanmaraş, Malatya illeri ile Gaziantep ilinin İslahiye ve Nurdağı ilçelerindeki işyeri işverenler ile işyerleri Adıyaman, Hatay, Kahramanmaraş, Malatya illeri dışında olmakla birlikte Adıyaman, Hatay, Kahramanmaraş, Malatya illerindeki meslek mensuplarıyla arasında deprem tarihi itibarıyla Aracılık ve Sorumluluk Sözleşmesi bulunması ve sözleşmenin devam etmesi nedeniyle mücbir sebep kapsamında değerlendirilen ve mücbir sebep hali 30/11/2024 tarihinde sona eren işyeri işverenlerimiz tarafından SGK’ya verilecek olan 2024/Kasım ayına ilişkin Aylık Prim ve Hizmet Belgeleri/ Muhtasar ve Prim Hizmet Beyannamelerinin 27/1/2025 (26/1/2025 tarihi hafta sonuna denk geldiğinden) günü sonuna kadar verilmesi ve ilgili aya/döneme ilişkin prim ödemelerinin de 31/1/2025 tarihine kadar yapılması halinde 2024/Kasım ayına ilişkin Aylık Prim ve Hizmet Belgeleri/ Muhtasar ve Prim Hizmet Beyannameleri yasal süre içerisinde verilmiş ve ilgili ay/ döneme ilişkin primlerde yasal süre içerisinde ödenmiş sayılması konusunda düzenleme yapılmıştır.
MEDULA Duyurularına Dikkat: SGK tarafından yapılan düzenleme ile “MEDULA Eczane reçete giriş ekranında “Uyarı Kodu (Yeni)” sekmesi ön bilgilendirme için açılmış olup henüz kullanıma sunulmamıştır. Eczacılarımızca bu bölüme tıklanılması halinde sistem üzerinden SGK’ca yapılan uyarılar topluca görülecek olup, tüm MEDUAL kullanıcılarının söz konusu duyuruları dikkate alması gerekmektedir. Yeni sekme kullanıma açılıncaya kadar uyarı kodu seçim işlemi mevcut haliyle devam edecektir.
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler Hakkında: Türk Eczacılar Birliği’nce, düşük molekül ağırlıklı heparinlerin raporsuz olarak uzman hekimlerce reçete edilmesinde herhangi bir süre kısıtlamasının bulunup bulunmadığı ile, doğum teşhisi ile raporsuz olarak temin edilip edilemeyeceği konularında, SGK’dan bilgi talebinde bulunulmuştur.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nce söz konusu yazıya verilen cevapta, Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında düşük molekül ağırlıklı heparinlerin uzman hekimlerce raporsuz 3 ay süre ile veya uzman hekim tarafından düzenlenen rapor ile 3 ay süreyle reçete edilebileceği, tedavinin devamında ne fazla 1 yıl süreli rapor ile devam tedavisinin sağlanabileceği, gebelerde kullanımının ise kadın hastalıkalrı ve doğum uzmanı hekimince düzenlenen 9 ay süreli uzman hekim raporuna istinaden tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde SGK’ca karşılanabileceği bildirilmiştir.
