Ülkemizde sağlık hizmetleri çok geniş bir kapsamda kamu tarafından finanse ediliyor. Ne var ki, bunun için önemli bir koşul var, o da provizyon alınabilmesi. SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için, SGK bilgi işlem sistemi (MEDULA-Hastane, MEDULA-Optik, MEDULA-Eczane provizyon sistemi) üzerinden T.C. kimlik numarası veya veya Yurtdışı Provizyon Aktivasyon ve Sağlık Sistemi (YUPASS) numarası ile ile hasta takip numarası/ provizyon almak zorunda. Hastalar özel hastanelere de gitseler, kamu hastanesine de gitseler bu süreçten geçmek zorundalar.
Provizyon bir bireyin sağlık hizmetleri almaya “müstehak” olmasını ifade eden bilgisayar onayına verilen isim. Provizyon almak normal koşullarda sağlık hizmetinin sunulması için zorunlu. Ancak sağlık hizmeti sunucularınca yada serbest eczanelerce T.C. Kimlik Numarası ile SGK bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda, SGK bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/ provizyon verilmesi halinde dahi sağlık hizmeti verilmesi ve bu hizmetin SGK’ya faturalandırılması mümkün olabiliyor.
Provizyon Aranmayan Haller
MEDULA üzerinden hasta takip numarası/ provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, sağlık hizmeti sunulması gereken istisnai hallere girip girmediğini değerlendirmek gerekiyor. Kanunda tanımlandığı şekilde bu haller şunlardan oluşuyor.
- Acil hal,
- İş kazası ile meslek hastalığı hali,
- Trafik kazası,
- Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık,
- Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti,
- Analık hali (Doğumdan önce ve sonra olmak üzere 16, çoğul gebelikte 18 hafta),
- Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,
- 18 yaş altı çocuklar,
- Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler,
- Madde bağımlılığı tedavisine yönelik sağlık hizmetleri.
Bu sayılan hallerin bir çoğunda sağlık kuruluşlarının provizyon alınıp alınmadığına bakmadan sağlık hizmeti sunmaları zorunlu olduğu gibi, müracaat bu sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri SGK’ya faturalandırılabiliyor.
Provizyonsuz Sağlık Hizmeti Sunumu
Şunu özel olarak belirtmek gerekiyor. Kişinin genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamaması ancak kişinin müracaatının trafik kazası nedeniyle yapılmış olması halinde de sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilmesi mümkün.
Eğer kişinin acil sağlık hizmeti alması gereken durumlar söz konusu ise acil hal geçirilinceye kadarki tıbbi hizmetleri vermek hasta takip numarası/provizyon alınamaması durumunda dahi zorunlu.
Müracaat yukarıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise; bu kişiler için sağlık hizmeti sunucularınca provizyon kontrolü yapıldıktan sonra provizyon alınamaması halinde dahi sunulan hizmetle ilgili gider SGK’ya faturalandırılabiliyor.
Şunu belirtmek gerekiyor ki acil hal kavramı, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumları ifade ediyor. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul ediliyor.
Bunlar dışında genel sağlık sigortalısı yada genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olmayan kişilere sunulan sağlık hizmetleri bedelleri ise SGK’ca ödenmiyor.
Şunu belirtmek gerekiyor ki, kişilerin müstehaklığının belirlenmesi konusunda, SGK bilgi işlem sitemine eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda gerekli araştırma sağlık hizmeti sunucularınca yapılması zorunlu.
Eczaneler Buna Dikkat Etmeli
Yukarıda saydığımız şekilde provizyon alınamadığı hallerde dahi faturalandırma yapılabilecek bir başka durum daha var. O da, MEDULA sisteminde (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi) herhangi bir genel arıza yada server’ın çalışmaması hali olmaması durumu. Ancak bu durumun ülke çapında genel bir kesinti olması hali zorunlu, sağlık hizmet sunucusunun internete bağlanamaması yada MEDULA’ya ulaşamaması gibi halleri kapsamıyor.
Buna göre MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı süre zarfında SGK’nın sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden kişilerin sağlık hizmetleri SGK tarafından karşılanır. Buradaki belgelendirme SGK’dan veya e-devletten alınmış güncel müstehaklık yazısı, SGK tescil ve hizmet dökümü belgelendirmeleri ifade etmektedir.
Daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenerek gerekli yasal işlemler SGK’ca yürütülüyor.
Belirttiğimiz bu genel kesinti hallerinde daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/ kuruluşuna ödeniyor. Yani sağlık hizmet sunucusu yada eczane risk altına girmez.
Ancak özellikle belirtelim belirttiğimiz bu usulün geçerli olabilmesi için Türkiye genelindeki kesintinin Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile belgelendirilmesi zorunludur. SGK genel kesinti olduğu zaman bunu kamuoyuna da kendi resmi web sitesi aracılığı ile duyurmaktadır. Bu nedenle okurlarımızın SGK’nın resmi web sitesini ve MEDULA duyurularını takip etmelerini tavsiye ederiz.
—
6. PharmaSea Gemide Eczacılık Kongresi’nde Buluşalım
Bilindiği üzere Gemide Eczacılık Kongresi bir klasik haline geldi. Benim de sıkça katıldığım ve eczacıların SGK ile ilgili sorunlarına çözüm önerilerini anlattığım kongrede Türkiye’de alanının en önde gelen isimlerinden olan Prof. Dr. Ekrem SEZİK hocamızın hazırladığı bilimsel program dahilinde ilaç ve eczacılık sektörünün gündemi değerlendiriliyor.
Bu yıl Kuşadası kalkışlı olarak Patmos, Atina, Mikonos, Santorini ve Rodos adalarının ziyaret edileceği kongre 20-24 Nisan 2025 tarihleri arasında gerçekleştirilecek.
Ben de kongrede “Türkiye’nin İlaç ve Eczacılık Politikaları Bağlamında Eczane Denetimleri” üzerine bir sunum gerçekleştireceğim. Hızla yerlerinde dolduğu kongre için kayıt yaptırmak konusunda elinizi çabuk tutmanızı tavsiye ederim. Gemide görüşmek üzere.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12’nci maddesi, 9’uncu maddesinin (ı) bendi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 26.02.2025, 05.03.2025, 08.03.2025, 12.03.2025, 19.03.2025, 21.03.2025 ve 26.03.2025 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
İşyeri NACE Kodları Güncellendi: Bilindiği üzere, işyerlerinin yaptıkları işlerin kodlarına NACE sistemi deniliyor. N.A.C.E Rev.2’de önceki yıllara kıyasla çok sayıda kod değişikliği gerçekleştirilmiş olup mevcut kodların büyük kısmı revize edilerek, yeni kodlar açılmış, bazı kodlar kapatılmış ve bu kapsamda N.A.C.E Rev.2.1 kullanılmaya başlanmış bulunmakta. Söz konusu değişiklikler doğrultusunda hazırlanan “İş Sağlığı ve Güvenliğine İlişkin İşyeri Tehlike Sınıfları Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” 13.03.2025 tarihli ve 32840 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiş bulunuyor.
Anılan tebliğin yayımlanmasını müteakip SGK’ca işyeri dosyası bulunan ve değişimden etkilenen işverenlerin N.A.C.E kodunun Rev.2’den Rev.2.1’e otomatik dönüşümü 15-16 Mart 2025 tarihlerinde tamamlanmıştır. İşyerlerinin 4’lü N.A.C.E kodunda değişiklik olması halinde 26 haneli işyeri sicil numarası da değişmekte olup, işverenlerimiz bu kapsamdaki kontrollerini e-SGK-İşveren-İşveren Sistemi uygulaması üzerinden yapabileceklerdir.
SGK Biyometrik Kimlik Doğrulamaya Geçiyor: Bilindiği üzere Ankara ilinde faaliyet gösteren özel sağlık hizmeti sunucularında “Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Kartı ile Elektronik Kimlik Doğrulama (EKDS)” yöntemiyle pilot uygulama 02.01.2025 tarihinde başlamıştı. SGK’ca alınan karar gereğince ‘Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Kartı ile Elektronik Kimlik Doğrulama uygulamasının ilk aşamada Türkiye genelinde faaliyet gösteren tüm vakıf ve özel sağlık hizmet sunucularında 02.04.2025 tarihi itibariyle fiilen başlatılması planlanıyor.
Bu bağlamda ilgili sağlık hizmeti sunucuları tarafından gerekli hazırlıkların 02.04.2025 tarihine kadar yapılarak, EKDS uygulamasına entegre olunması önem arz etmekte.
SGK’ca hazırlanan “EKDS Uygulama Kılavuzu”, “İstisna ve Özel Hallerin MEDULA Sisteminde Uygulaması ve Takibi” belgesi, “KDHS Taahhütnamesi” ve taahhütnameyi imzalayarak başvurusu kabul olan “Kimlik Doğrulama Hizmet Sağlayıcısı Firmalar” listesi güncelleniyor. Hali hazırda bu listede Bionay, Polsan ve Turksat firmaları yer almakta. Söz konusu listeye girmek isteyen firmaların SGK’ya başvuru yapması gerekiyor. Sağlık hizmet sunucularının da mevcut listedeki bu firmalardan gerekli donanımları ve yazılımları alıp Nisan ayına hazırlanmaları önem arz ediyor.
