Ülkemizde kamu sağlık sisteminin finansmanı, sosyal sigortacılık esaslarına dayanarak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından sağlanmakta. Hastalarımız ister devlete ve üniversitelere ait sağlık kuruluşlarına isterse de özel hastanelere gitsinler, kendilerine sunulan teşhis ve tedavi hizmetleri de Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kurallarına göre SGK’ca karşılamakta. İlaçlar, tıbbi malzeme ve tıbbi cihazlar, protez ve ortezler, hastalıkların teşhis edilmesi için kullanılan görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri, muayene ve ameliyat ücretleri, yatak ve refakatçi giderleri gibi birçok sağlık hizmeti SGK tarafından finanse edilmekte.
Herkesi kapsayan Genel Sağlık Sigortası sistemi çerçevesinde 85 milyon nüfusumuz ve ülkemizde yaşayan yabancılar sağlık sigortasına SGK’nın kurduğu sistem kapsamında ücretsiz veya makul katkı payları ile erişebilmekte. Türkiye’nin ligindeki ülkelere göre oldukça cömert ve geniş kapsamlı olan sosyal güvenlik ve sağlık finansman sistemi, Türk toplumunun sağlığının korunması için ciddi bir altyapı sunuyor. Bu doğrultuda, SGK’nın hastaların tedavisi için 2024 yılında ayırdığı sağlık bütçesinin 1 trilyon liraya yaklaşması öngörülmekte.
İşitme ve görmeye yardımcı tıbbi cihazlar da ülkemizde karşılanan sağlık hizmetleri arasında bulunuyor. Önceki sayılarda gözlük ve lenslerin SGK ile sözleşmeli optisyenlerden teminine değinmiştim. Bu yazımda ise işitmeye yardımcı tıbbi cihazların SGK tarafından karşılanmasına değineceğim.
İşitme Cihazı ve Kulak Kalıbı SGK’ca Karşılanıyor
SGK’ca sunulan altyapı kapsamında kulak arkası, kulak içi veya kanal içi dijital programlanabilir işitme cihazlarının bedelleri SGK’ca karşılanıyor. İşitme cihazlarının karşılanması için bazı kurallar uygulanıyor. Buna göre hastanın kullanacağı işitme cihazının SGK’ca karşılanabilmesi için cihazın asgari şu özelliklere sahip olması zorunlu:
- Otomatik veya manuel ses kontrol sistemi, maksimum çıkış kontrol sistemi, kazanç kontrol sistemi,
- En az dört kanal (Kanaldan bağımsız-channel free sinyal işleme özellikli cihazlarda bu özellik aranmıyor),
- FM sistem uyumu (18 yaş üzeri hastalarda ve kulak içi/kanal içi cihazlarda bu şart aranmıyor)
- Gürültü azaltıcı ve feedback yönetimi,
- Çift mikrofon (kulak içi/kanal içi cihazda bu şart aranmıyor).
SGK’ca İstenilen Belgeler
İşitme cihazı bedellerinin SGK’ca ödenebilmesi için anlaşmalı eczane veya tıbbi cihaz merkezinden reçete, fatura ve eki belgelere ilave olarak şu belgeler de isteniyor:
- 0-4 yaş çocuklarda işitsel beyin sapı odyometrisi (ABR Testi) ve otoakustik emisyon ile birlikte davranım odyometri testi sonucunun KBB uzman hekimi/odyolog onaylı aslı,
- 4 yaş üzeri saf ses odyometri testi yapılan hastalar için saf ses odyometri testinin, KBB hastalıkları uzman hekimi veya odyolog/odyometrist onaylı aslı,
- 4 yaş üzeri saf ses odyometri testi yapılamayan hastalar için işitsel beyin sapı odyometrisi (ABR Testi) ve otoakustik emisyon ile birlikte davranım odyometri testi sonucunun KBB uzman hekimi veya odyolog onaylı aslı.
Bu odyolojik testlerin tamamının sağlık kurulu raporunun düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunca yapılmış olması gerekmekte olup, odyolojik test sonuçları 6 (altı) ay süreyle geçerli bulunuyor.
İşitme eşiği tayini ABR testi ile yapılması gerekenlerde, 500 veya 1000 Hz Tonal ABR eşikleri ve klik ABR de elde edilen eşikler test rapor kısmında dB nHL olarak belirtilmeli. İşitme eşiği tayini saf ses odyometri testi ile yapılmışsa; test en az 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında hava yolu ve 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında kemik yolu işitme eşiklerini ve konuşmayı ayırt etme test sonuçlarını içermeli. 8 yaş altı çocuklarda konuşmayı ayırt etme skoru şartı aranmıyor. 8 yaş ve üzerinde konuşmayı ayırt etme testinin yapılamadığı durumlarda ise gerekçenin (hastanın Türkçe bilmemesi, serabral palsi, motor mental retardasyon, afazi gibi) sağlık kurulu raporunda belirtilmesi gerekiyor.
Ayrıca işitme cihazı bedelinin SGKca karşılanabilmesi için şu şartlar da aranıyor:
- 0-18 yaş çocuklarda; işitme cihazı temini için sağlık kurulu raporlarının, en az bir KBB hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı, üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmesi.
- 18 yaş üzeri hastalarda işitme cihazı temini için sağlık kurulu raporlarının en az bir KBB hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı, resmi sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmesi.
- Sağlık kurulu raporlarında kalıcı işitme kaybı olduğunun belirtilen odyolojik kriterleri sağladığının belirtilmesi.
- İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında hava yolu saf ses ortalamasının 26 dB ve üzerinde, ABR ile belirlenmiş ise Tonal ve Klik ABR’de elde edilen eşiklerin 30 dB ve üzerinde olması gerekmekte.
Resmi sağlık hizmeti sunucularında görevli KBB hastalıkları uzman hekimi raporuna istinaden; 13 yaş altı hastalarda altı ayda bir defa, 13 yaş üzeri hastalarda ise yılda bir defa işitme cihazı kulak kalıbı bedelleri SGK’ca karşılanıyor. Ancak, işitme cihazlarının ilk kez alınması aşamasında kulak kalıbı bedelleri SGK’ca karşılanmamakta.
18 yaş altı çocuklar için belirlenmiş olan işitme cihazı tutarı; 0-4 yaş için %80, 5-12 yaş için %60 ve 13-18 yaş için %50 oranında artırılarak SGK’ca bedeli karşılanıyor.
İşitsel İmplantlar da SGK’ca Karşılanıyor
Hastaların ihtiyaç duyduğu işitsel implantların bedelleri de üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında uygulanması halinde SGK’ca karşılanıyor.
Bu kapsamda, koklear implant bedeli; Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma Komisyonu tarafından koklear implant yerleştirilmesi uygun görülen kişilerde uygulanması halinde veya bilateral ileri-çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve işitme cihazından yarar görmediği sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen hastalarda SGK’ca karşılanmakta. İşitsel implantın karşılanabilmesi için en az üç aylık süre ile binaural işitme cihazı kullanımından fayda görmediği sağlık kurulu raporunda belirtilmesi gerekiyor. Keza hastanın ya “Post-lingual işitme kaybı olması” yahut da “alıcı ve/veya ifade edici dil yaşı ile kronolojik yaş arasında dört yıldan daha az fark olması veya alıcı ve/veya ifade edici dili 4 yaş ve üstü olması (4-18 yaş, kronolojik yaşa bakılmaksızın)” gerekiyor.
İmplantlar için düzenlenecek sağlık kurulu raporu, aynı sağlık hizmeti sunucusunda çalışan üç KBB hastalıkları uzman hekimi tarafından düzenlenmeli. Rapor ekinde aynı sağlık hizmeti sunucusunda görevli bir odyolog tarafından yapılan odyolojik değerlendirme sonuç belgesi ve bir psikolog veya dil konuşma terapisti tarafından yapılan değerlendirme sonuç belgesi de aranıyor. Elektrod yerleşimini sağlayacak kadar iç kulak gelişiminin olduğu ve koklear sinirin varlığı yüksek çözünürlükte bilgisayarlı tomografi ve/veya manyetik rezonans görüntüleme raporu ile gösterilmeli.
Menenjit sonrası oluşan işitme kayıplarında, koklear implantasyon kriterlerine uygun olması şartıyla, üç aylık süre ile binaural işitme cihazı kullanımından fayda görmeme kuralı aranmaksızın, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde SGK’ca bedeli karşılanıyor. İşitsel nöropati tanısı alan olgulardaysa; en az altı ay süreyle işitme rehabilitasyonu ve eğitiminden fayda görmediğinin odyolojik değerlendirme ve sağlık kurulu raporuyla belgelendirilmesi gerekiyor.
Koklear implant, elektroakustik implantlar gibi işitsel implantların ileri bir tedavi yöntemi olması nedeniyle gerek gereksiz kullanımın önlenmesi gerekse de kaynakların doğru hastalara aktarılmasının sağlanması için hastanın çocuk veya yetişkin olmasına göre SUT’ta tanımlanan kapsamlı odyolojik değerlendirme başta olmak üzere ilave koşulların da tedavinin SGK’ca karşılanması için aranıldığını belirtelim. Burada belirtilen odyolojik değerlendirme; odyometrik inceleme, timpanometri, stapes refleks eşiği testi, klinik otoakustik emisyon testi, ABR testleri ile yapılıyor.
Koklear implant uygulaması sonrası gelişen enfeksiyon, kolesteatom, tümör nedeniyle koklear implantın iç parçasının işlevselliğini yitirmesi durumunda, süre aranmaksızın bu durumun sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde sadece cerrahi olarak yerleştirilen iç parçanın bedeli SGK’ca karşılanıyor.
Kemiğe monte işitme cihazının karşılanma esasları
Kemiğe monte edilen işitme cihazı ve tıbbi aksesuarları da SGK’ca karşılanmakta. Buna göre, 5 yaş ve üzerinde, bilateral işitme kaybı olan ve her iki kulakta da konvansiyonel işitme cihazlarından fayda görmediği veya tıbbi gerekçesiyle kullanılamadığının belirtildiği aynı resmi sağlık hizmeti sunucusunda çalışan üç KBB hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı ve ekinde aynı resmi sağlık hizmeti sunucusunda görevli bir odyolog tarafından yapılan odyolojik değerlendirme sonuç belgesi bulunan sağlık kurulu raporu ile aşağıdaki kriterlere uyan hastalarda veya Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma Komisyonu tarafından kemiğe monte işitme cihazı yerleştirilmesi uygun görülen kişilerde uygulanması halinde SGK’ca bedeli karşılanıyor.
Kemik yolu işitme eşiği 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz’ de 60 dB’i aşmayan, iletim veya mikst tip işitme kaybı olan ve konuşmayı ayırt etme skoru %60 ve üzerinde olan hastalarda aşağıdaki kriterlerden mevcut olanlarının saptandığının belgelendirilmesi halinde ve şu kriterlerden en az birine uyması kaydıyla karşılanıyor:
- Bilateral aural atrezi olan,
- Tek taraflı aural atrezi varlığında diğer kulakta 18 yaş ve altı hastalarda 30 dB ve üzerinde, erişkin hastalarda 40 dB ve üzerinde kalıcı işitme kaybı olan,
- Cerrahi ile düzeltilemeyen bilateral konjenital dış ve orta kulak anomalileri ve yaygın timpanoskleroz olgularında olan,
- Bilateral mastoidektomi kavitesi bulunan,
- Tedaviye dirençli kronik eksternal otit olan,
- Bir kulakta total işitme kaybı olup diğer kulakta iletim tipi veya mikst tipi işitme kaybı olan.
5 yaşından küçük hastalara uygulandığı takdirde bedeli SGK’ca karşılanmıyor. Ancak, 5 yaşından küçük hastalara ya da genel durumu cerrahi uygulamaya elverişli olmayan hastalara, kafa bandı ya da benzeri bir ataçmanla uygulanması halinde konuşma işlemcisinin bedeli SGK’ca karşılanmakta. Kafa bandı uygulanan hastalarda, cerrahi operasyonun planlandığı tarihte iç parça ile dış parça arasında aktarıcı sistem ve bileşenleri ile cerrahi ile yerleştirilen iç parçanın bedeli Kurumca karşılanıyor.
Orta kulak implantının karşılanma şartları
Bilateral işitme kaybı olan ve her iki kulakta da konvansiyonel işitme cihazlarından fayda görmediği aynı resmi sağlık hizmeti sunucusunda çalışan üç KBB hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı ve ekinde aynı resmi sağlık hizmeti sunucusunda görevli bir odyolog tarafından yapılan odyolojik değerlendirme sonuç belgesi bulunan sağlık kurulu raporu ile saptanan hastalarda karşılanıyor. Hastanın bu implant için ya Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma Komisyonu tarafından orta kulak implantı yerleştirilmesi uygun görülmesi yahut da şu şartları karşılaması ise zorunlu:
Sensörinöral işitme kayıplarında: 500 Hz’de 65 dB, 1000, 2000 Hz’de 70 dB, 4000 Hz’de 85 dB’i geçmeyen sensorinöral işitme kaybı olması ve konuşmayı ayırt etme skorunun %50’den daha iyi olması durumunda uygulanıyor. Retrokoklear patolojinin olmadığının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi gerekli.
İletim ve mikst tip işitme kayıplarında: Kemik yolu işitme eşikleri 60 dB’den kötü olmayan mikst veya iletim tipi işitme kaybı ve konuşmayı ayırt etme skorunun %50’den daha iyi olması durumunda uygulanıyor. Her iki kulağı da daha önce en az bir kez opere edilmiş hastanın işitme kaybının düzeltilememiş olduğu sağlık kurulu raporunda belirtilmeli. Bilateral işitme kaybı olup, konvansiyonel işitme cihazı ile düzeltilebilme şartı aranmadan orta kulak implantı yapılabilecek özellikli durumlarda ise 1) Geçirilmiş kulak cerrahisi sonucu bilateral radikal mastoidektomi kavitesi olan hastalarda, 2) Bilateral konjenital dış ve orta kulak anomalisi olan hastalarda, 3) İşitme cihazı endikasyonu olup steteskop kullanması gereken sağlık çalışanlarında implant uygulanabiliyor.
Ayrıca, SGK’ca orta kulak implant bedelinin karşılanması için son 2 yıl işitme eşiklerinin stabil olduğu sağlık kurulu raporunda belirtilmesi gerekiyor.
Beyin sapı implantı SGK’ca karşılanıyor
Aynı şekilde, ileri bir tedavi yöntemi olan beyin sapı implantı da SGK tarafından belirli koşullarla karşılanıyor. Buna göre, rapor ekinde aynı resmi sağlık hizmeti sunucusunda çalışan bir odyolog ve bir psikolog/dil konuşma terapisti değerlendirme sonucu bulunan aynı resmi sağlık hizmeti sunucusunda çalışan üç KBB hastalıkları uzman hekimi tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporu ile tek taraflı uygulanması halinde SGK’ca bedeli karşılanıyor.
Bilateral çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda SGK’ca bedeli karşılanmakta. Ancak şu kriterler uygulanıyor:
- CT ve/veya MRI incelemeleri sonucu; koklea ve/veya akustik sinirin olmadığı veya tam gelişmediği veya hasar gördüğü tespit edilen hastalarda,
- Bilateral akustik tümörü olan nörofibramatozis Tip 2 olgularında tek taraflı tümör eksizyonu ile aynı seansta aynı tarafa beyin sapı implantı uygulanması halinde.
Beyin sapı implantının, 12 (oniki) ayın altındaki hastalara uygulanması halinde bedeli Kurumca karşılanmamakta. Yukarıdaki kriterleri taşımayan hastalar için Sağlık Bakanlığı İşitsel İmplantlar Bilimsel Danışma Komisyonu tarafından beyin sapı implantı yerleştirilmesi uygun görülen kişilerde SGK’ca bedeli karşılanıyor.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12’nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 31.07.2024, 09.08.2024, 16.08.2024, 19.08.2024 ve 21.08.2024 ve 23.08.2024 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
Kan Şeker Ölçüm Cihazları Eczaneden Temin Edilebilecek: Danıştay 10. Dairesinin 2021/1485 Esasına kayden açılan dava sonucu verilen 07/11/2023 tarihli ve K.2023/6572 sayılı iptal kararı doğrultusunda, 1 Ekim 2020 tarihinde yürürlüğe giren “Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol” eki “Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden Tıbbi Malzemelerin Temini Sözleşmesi”nin 4.5.3 numaralı maddesi uyarınca “Ek-6/8 Tıbbi Malzeme Listesi”ne Kan Şeker Ölçüm Cihazı da eklenmiş bulunuyor.
T.C. Kimlik Kartıyla Kimlik Doğrulama Uygulaması Pilot Olarak Başlıyor: Sosyal Güvenlik Kurumu biyometrik kimlik doğrulama sistemleri yerine geçecek ve sağlık hizmetleri sunulurken sahteciliğin önüne alacak bir doğrulama yöntemini uzun süredir araştırıyordu. Bu doğrultuda T.C. kimlik kartıyla NFC aracılığıyla kimlik doğrulama usulüne pilot uygulama şeklinde Ankara ilinde başlanılıyor.
SGK Yönetim Kurulu tarafından alınan karar doğrultusunda; SGK sistemleri ile uyumlu, mer’i mevzuata ve ulusal/uluslararası standartlara uygun, kullanım ve uygulama kolaylığı yüksek, kişisel verilerin korunması noktasında güvenilir ve Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Kartı Elektronik Kimlik Doğrulama Sistemi Yönetmeliği kapsamında “Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Kartı ile Elektronik Kimlik Doğrulama” yöntemi, Ankara ilinde faaliyet gösteren özel sağlık hizmeti sunucularında 15.11.2024 tarihi itibariyle bir aylık pilot uygulamaya geçilecek.
