Bir hastalığın teşhis edilmesi ya da tedavinin bir parçası olarak insan üzerinde endikasyon belirterek kullanılan, kullanıldıkları bölgelerde etkilerini fiziksel ya da mekanik yollarla gösteren ürünlere tıbbi cihaz olarak adını veriyoruz. Medikal malzeme ise, sağlık sorunlarına yönelik işlemlerin sağlanmasında ve insan sağlığının korunmasında ya da iyileştirilmesinde kullanılan tıbbi malzemeleri ifade ediyor.
Ülkemizde kamu sağlık hizmetlerinin finansmanını Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından sağlanmakta. SGK, hangi sağlık hizmetlerinin karşılanacağını belirleyen temel mevzuat metni olan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümleri çerçevesinde tıbbi cihaz ve medikal malzemeleri de karşılamakta. Vücut dışı protez ve ortezler, görmeye yardımcı gözlük ve lens gibi tıbbi malzemeler, diş ve ağız protezleri yanında tıbbî araç ve gereçler, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihazlar, tıbbî sarf malzemeleri, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri de tıbbi malzeme kapsamında değerlendiriliyor. SUT’taki tanım esasen bazı basit tıbbi cihazları da kapmakta olan bir tanım.
Bu yazımızı SGK’nın tıbbi cihaz ve medikal malzemeleri karşılama usullerine ayırdık.
Tıbbi Malzemelerden Katılım Payı Alınması
Belirttiğimiz üzere SUT ekindeki “Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listeleri” hangi tıbbi malzemelerin hangi tedavilerde ve hangi koşullarla SGK tarafından karşılanacağını ve hastalara reçete edilen malzemelerin ne usulle ödeneğini belirliyor.
Tıbbi malzemelerden yararlanabilmek için hastaların belirli kurallara katılım payı ödemesi gerekiyor. SUT’un 1.8.3 maddesine göre vücut dışı protez ve ortezlerden, görmeye yardımcı tıbbi malzemelerden, belirli bazı ağız protezlerinden ve sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protezler ve ortezlerden katılım payı alınıyor.
Vücut dışı protez ve ortezlerden, SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınmakta. Ancak katılım payı tutarı vücut dışı protez veya ortezin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin %75’ini geçemiyor. Bu tutar şuan 15 bin Lira olarak uygulanıyor. Bu tutar her bir protez ve ortez bağımsız olarak değerlendiriliyor.
Görmeye yardımcı tıbbi malzemeler ile ayakta tedavide kullanılan tıbbi malzemelerden sözleşmeler kapsamında temin edilen tıbbi malzemelere ilişkin katılım payı emeklilerin aylıklarından kesilerek, diğer kişiler için ise SGK ile sözleşmeli optisyenlik müessesesi, medikal marketler veya medikal satan eczaneler tarafından kişilerden tahsil ediliyor. SGK ile sözleşmesi olmayan serbest diş hekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yaptırılan ağız protezi katılım payları ise SGK’ca ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilmekte.
Hastaların kendilerinin temin ettikleri ve katılım payı tahsil edilmesi gereken vücut dışı protez ve ortezler için katılım payı, SGK’ca hastaya ödeme aşamasında tahsil ediliyor. Keza, sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı tıbbi malzemeyi temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil ediliyor.
Şunu belirtmek gerekiyor ki, tıbbi sarf malzemeleri ile SUT’un 1.8.3(1) fıkrasında yer almayan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmamakta. Keza, hastanın kullandıktan sonra SGK’ya iade etmekte olduğu iadeye tabi tıbbi malzemelerden de katılım payı alınmıyor.
Tıbbi Malzemelerin Karşılanma Esasları
Şunu özel olarak belirtmek gerekiyor ki, SGK’ca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmaları şart koşulmakta. TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmıyor.
Ancak, Sağlık Bakanlığının tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin SGK’ca karşılanmasında ve SUT’ta belirtilen istisnalardan TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmıyor. TİTUBB/ÜTS’ye kayıtlı olan bir malzemenin ayrıca üretici ve/veya distribütör firmalarının da TİTUBB/ÜTS’de tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi kurumlar/resmi sağlık hizmeti sunucularından bu şart aranmamakta.
Ancak şunun altını çizmek gerekiyor ki, bir malzemenin TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması o malzemenin SGK’ca bedelinin karşılanması için tek başına yeterli değil. Söz konusu malzemenin önce SGK’nın ilgili komisyonlarınca onaylanması ve SUT listelerine alınması gerekiyor.
SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca temin edilerek hastalara kullanılan tıbbi malzemelerin TİTUBB/ÜTS kayıt/bildiriminde tanımlı barkod numara bilgisi, hasta güvenliği açısından, hasta işlem dosyasında muhafaza ediliyor ve SGK’ca gerekli görüldüğü durumlarda ibrazı zorunlu. Ancak, SUT eki EK-3/A Listesinde yer alan bedeli 100 (yüz) TL’nin altındaki tıbbi sarf malzemelerin yatarak tedavi gören hastalarda kullanılması halinde (inceleme, soruşturma, denetim gibi haller hariç) barkod numara belgesinin ibrazı zorunlu tutulmuyor.
Tıbbi Malzeme Başına Ne Kadar Ödeniyor?
SUT eki listelerde yer alan tıbbi malzeme birim fiyatları, SUT’ta belirtilen istisnalar hariç tavan fiyatları olarak uygulanıyor. Keza, bedeli SGK’ca karşılanmayan işlemlere ait tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmamakta.
SUT eki EK-3 listelerinde yer alan tıbbi malzeme fiyatları, KDV hariç fiyatları olarak belirleniyor. İlgili kanunlarda tanımlanan KDV istisna ve muafiyetler ile SUT’ta belirtilen istisnalar ve yurt dışında faaliyet gösteren SGK’yla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak üzere KDV ilave edilerek ödeniyor.
Genel kural olarak SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmek zorunda tutuluyor. Bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık hizmeti sunucusunun alacağından mahsup ediliyor.
SGK’yla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularında yatarak tedavilerde SGK’ca bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin hastaya aldırılarak kullanıldığı durumlarda fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık hizmeti sunucusunun alacağından mahsup ediliyor. Ancak, sağlık hizmeti sunucularınca hastaya aldırılan bu tıbbi malzemenin SGK’ca ödenmediğine ilişkin hastanın yazılı olarak bilgilendirilmesi halinde hastaya herhangi bir ödeme yapılmamakta.
SGK SUT eki EK-3 listelerinde yer alan tıbbi malzemelerin bedellerinin karşılanabilmesi için kalite ve ürün güvenliğine ait belgeleri istemeye yetkili. Bu yetkisini ilgili resmi/özel kurum veya kuruluşlara yaptırmak suretiyle de yerine getirebiliyor.
Yurt dışında faaliyet gösteren SGK’YLA sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularında kullanılan tıbbi malzemeler için işletme gideri, hazine kesintisi, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi bedelleri ise SGK’ca karşılanmıyor.
SGK’nın Tıbbi Malzeme Gruplandırması
Bir tıbbi malzemenin SGK’ca karşılanması için öncelikle SGK’nın ilgili komisyonlarınca onaylanması ve SUT listelerine alınması gerektiğini belirtmiştir. Bu kapsama girmek isteyen şirketlerin tıbbi malzeme ürünleri için başvuru yapması gerekiyor. Başvurularda, SGK’ca 20.04.2016 tarihinde yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumu Tıbbi Malzeme Başvuruları İle İlgili Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge” kapsamında tıbbi malzemeler A, B, C ve D grubu olmak üzere dört ayrı branşta değerlendiriliyor.
Bu kapsamda “A Grubu” tıbbi malzemeler, “Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listeleri”nde tıbbi malzemenin dahil edileceği malzeme alan tanımı bulunmayan, dolayısıyla yeni bir malzeme alan tanımı ile listelere dahil edilmesi talep edilen tıbbi malzemeleri ifade ediyor.
“B Grubu” tıbbi malzemeler, “Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listeleri”nde tıbbi malzemenin dahil edileceği benzer malzeme alan tanımı bulunmasına karşın, ürünün farklı boyut/ölçü/nitelikte olanlarının tanımlanarak, farklı bir tıbbi malzeme alan tanımı alan tıbbi malzemeleri ifade ediyor.
“C Grubu” tıbbi malzemeler, “Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listeleri”nde SGK’ca geri ödemesinin yapılacağı yayımlanmış ve MEDULA-Hastane uygulamasına tanımlanmış bulunan tıbbi malzeme alan tanımı içine dahil edilecek tıbbi malzemeleri ifade etmekte.
“D Grubu” tıbbi malzemeler ise, “Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listeleri”nde SGK’ca geri ödemesinin yapılacağı yayımlanmış ve MEDULA-Hastane uygulamasına tanımlanmış bulunan tıbbi malzemelerin (niteliklerinin ve MEDULA-Hastane uygulamasındaki mevcut SUT kodu- barkod eşleştirmelerin değişmemesi kaydıyla) küresel ürün numarası (Barkod) güncellemesi ve/veya aynı küresel ürün numarasının firma adı değişikliğine tabi tıbbi malzemeleri ifade ediyor (Firma tanımlayıcı numarasının değişmeksizin isminin değişmesi veya MEDULA-Hastane uygulamasında kayıtlı küresel ürün numarasının farklı firma tanımlayıcı numarasına sahip başka bir firma tarafından kaydedilmesi talepleri gibi).
Yukarıdaki tıbbi malzeme gruplarının tamamı için başvurunun SGK Tıbbi Malzeme Değerlendirme Komisyonu (TMDK)’ya yapılması gerekiyor.
Tıbbi Malzemelerde Başvuru ve Değerlendirme
Bir tıbbi malzemenin SGK tarafından karşılanması için başvuru yapacak firmaların değerlendirmelerine esas tutulacak birçok belge isteniyor. Bu kapsamda SGK’ya Tıbbi Malzeme SUT Kodu-Barkod eşleştirme başvurularının ÜTS (Ürün Takip Sistemi) üzerinden başvuran firmanın elektronik imzası ile yapılması gerekiyor.
Geri ödemeye yönelik SUT’un tıbbi malzeme ile ilgili hükümleri (allogreftlere ait hükümler de dahil olmak üzere) hakkında yapılacak her türlü başvurular SGK’ca yayımlanan Kılavuza göre yapılmalı.
Kılavuzda tanımlanan A, B ve C grubu başvurular yılda 3 (üç) defa, D grubu başvurular yılda 12 (on iki) defa yapılabiliyor. A ve B grubu başvurular Nisan, Ağustos ve Aralık aylarının son gününe kadar, C grubu başvurular ÜTS’den Ocak, Mayıs ve Eylül aylarının ilk 10 günü, D grubu başvurular ise ÜTS’den her ayın ilk 10 günü yapılmalı.
A ve B grubu başvurular süresi içerisinde, sekreterya tarafından şekil olarak ön inceleme yapıldıktan sonra uygunluk parafı yapılmış dosya, firma tarafından evrak servisine elden teslim edilmekte. SGK’ya teslimden sonra eksikliği tespit edilen bilgi ve belgeler yazılı olarak ilgili tarafa bildirilmekte. Eksik bilgi ve belgelerin tamamlandığı tarih, başvuru tarihi olarak esas alınıyor. Uygunluk parafı yapılmamış dosyaların ise herhangi bir şekilde evrak kaydı alması durumunda başvuru geçerli sayılmıyor, dosya yazılı olarak ilgili tarafa iade ediliyor.
Hem C grubu hem de D grubu başvurular sonrası teslim edilecek evrakların en geç elektronik başvuru bitimini takip eden 5 (beş) iş günü içinde SGK’ya teslim edilmesi gerekmekte.
SGK Komisyon Kararlarına İtiraz Edilebiliyor
Yönerge kapsamındaki A ve B grubu başvurular sonucu verilen kararlara, kararın yayımlanmasını takiben veya başvurunun reddedilmesi halinde söz konusu kararın SGK’ca yayımlandığı/tebliğ edildiği tarihten itibaren 90 (Doksan) gün içinde gerekçeleri ve ek bilgi ve belgeler olmak koşuluyla itiraz edilebilmekte. Doksanıncı gün resmi tatil ise takip eden ilk iş günü yapılan başvurular zamanında yapılmış kabul ediliyor. Kargo veya iadeli taahhütlü posta ile gönderilen belgeler kargoya veya postaya verildiği tarih, normal posta ile gönderilen belgeler ise SGK kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görüyor. İtirazlar bir kereye mahsus olmak üzere çalışma takvimine uygun olarak SGK’nın Yönergesi hükümlerine göre değerlendirilir.
A ve B grubu başvuru sonuçları için yapılan itiraz üzerine tekrar ret kararı verilmesi halinde, aynı konu ile ilgili olarak, ikinci ret kararının ilgiliye tebliğ tarihinden itibaren 9 (dokuz) ay içinde tekrar başvuru yapılamamakta. Buna aykırı olarak başvuru yapılması halinde değerlendirmeye alınmıyor.
Ancak şunu belirtmek gerekiyor ki, ret kararı verilen sağlık hizmetine ait Yönerge eki Kılavuzda yer alan “2.2.1 Tıbbi Malzemenin Kullanıldığı Endikasyonlar Hakkında Bilgi ve Klinik Kanıtlar” maddesinde tanımlanan bilgi ve belgelerle desteklenen yeni kanıt düzeyi yüksek bilimsel veri olması durumlarında bu süre bir defaya mahsus dikkate alınmamakta.
Bilimsel Komisyonlarca incelenen A ve B grubu başvurulardan olumsuz görüş oluşturulanlar Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından değerlendiriliyor ve verilen karar ilgiliye tebliğ ediliyor. Bilimsel Komisyonlarca olumlu görüş oluşturulan A ve B grubu başvurular komisyon tarafından incelenmekte.
Tıbbi Malzeme Değerlendirme Komisyonu tarafından olumsuz olarak görüş oluşturulan A ve B grubu başvurular Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından değerlendiriliyor ve verilen karar ilgiliye tebliğ ediliyor. Komisyon tarafından olumlu olarak görüş oluşturulan başvurular ise Genel Müdür tarafından değerlendiriliyor ve verilen karar değerlendirilmek üzere Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu (SHFK)’ya iletiliyor. SHFK, tıbbi malzemelerin fiyatlarının belirlendiği mekanizmayı ifade ediyor. SHFK tarafından olumsuz olarak değerlendirilenler ilgiliye firmaya tebliğ edilmekte, olumlu olarak değerlendirilenler ise SUT’ta yayımlanmakta.
Gerektiğinde Bilimsel Komisyonlarca incelenen C grubu başvurulardan olumsuz görüş oluşturulanlar, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından değerlendirilir ve verilen karar ilgiliye tebliğ ediliyor. Bilimsel Komisyonlarca olumlu görüş oluşturulan C grubu başvurular ise Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından değerlendiriliyor ve verilen karar SGK resmi internet sitesinde duyuruluyor. C grubu başvurular sonucu verilen kararlara, başvurunun reddedilmesi halinde söz konusu kararın SGK’ca yayımlandığı veya tebliğ edildiği tarihten itibaren on beş gün içinde gerekçeleri ve ek bilgi ve belgeler olmak koşuluyla itiraz edilebilmekte
Sekretarya tarafından incelenen D grubu başvurular Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından değerlendiriliyor ve verilen karar SGK resmi internet sitesinde duyuruluyor.
Eczanelerin Dikkat Etmesi Gerekenler
Son olarak, eczanelerin karşıladıkları tıbbi malzemelere ait fatura ve eki belgeleri SGK’ya ibraz ederken belirli kurallara dikkat etmesi gerektiğinin de altını çizelim. Medikal Malzeme sözleşmesi olan eczanelerin SGK’ya evrak tesliminde eksiklikler sıkça görülen bir durum. Buna göre evrakların SGK’ya aşağıda belirtildiği şekilde teslim edilmesi gerekiyor:
Faturalar üç ayrı grup halinde teslim edilmeli: Birinci Grup “Tıbbi Malzemeleri”, İkinci Grup “Hasta Alt Bezi ve diğer tıbbi malzemeleri”, Üçüncü Grup ise “Hazır ortez-protez ile işitme cihazları” kapsamalı. Keza elden iki adet fatura döküm listesinin okunaklı, kaşeli ve imzalı olarak (sistemden çıkmakta) teslim edilmesi de gerekiyor.
Keza şeffaf poşet içerisinde görünür şekilde şu evrakların da teslimi gerekiyor:
- İki adet Taahhütname – Okunaklı, kaşe ve imzalı (Sistemden çıkmakta).
- İki adet Fatura döküm listesi – Okunaklı, kaşe ve imzalı (Sistemden çıkmakta).
- İki adet Hasta icmal listesi – Okunaklı, kaşe ve imzalı (Sistemden çıkmakta).
- Bir adet dönem fatura teslim üst yazısı – (Sözleşme nüshası) Okunaklı, kaşe ve imzalı-Her evrak tesliminde mutlaka olmalı.
- Fatura bir asıl, iki suret (Suretler fotokopi ise “Aslı Gibidir” yazılıp, kaşelenip imzalanmalı).
YUPAS, YURTDIŞI, İŞ KAZASI, ADLİ VAKA VE TRAFİK KAZASI için ayrı fatura düzenlenmesine gerek bulunuyor. Reçetelerin reçete numarası sıralı olacak ve sağ üst köşelerine 1’den başlanarak elle numara verilmesi gerekiyor.
Dönem sonlandırma yapılan ayı takip eden ayın en fazla 7’sine kadar fatura kesilmesi gerekmekte. 7’sinden sonra kesilen faturalar vergi dairesine bildirilmeye başlandığından firmalara V.U.K.’a göre ceza kesilme olasılığı bulunuyor, uyarmış olalım. Son olarak eczanece kesilecek faturanın üst başlığı “SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI, GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ VERGİ NO: 7750409379 ÇANKAYA VERGİ DAİRESİ” adına düzenlenmeli.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12’nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 05.07.2024, 10.07.2024, 12.07.2024, 19.07.2024 ve 26.07.2024 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
