Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ülkemizde kamusal sağlık hizmetlerinin finansmanını yapan kuruluş. 1 Ocak 2012 itibariyle uygulanmaya başlanmış olan Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında Türkiye’de ikamet eden tüm vatandaşlar ve yerleşikleri kapsayan genel sağlık sigortalısı sayılıyor ve bu kişilerin sağlık hizmetlerinin finansmanı SGK tarafından sağlanıyor.
Genel kural olarak primini kendi ödeyenler için Genel Sağlık Sigortası’na (GSS) 60 günden fazla tecil ve taksitlendirme yapılmamış borcu olanların sağlık hizmetlerinden faydalanması ise mümkün değildir. Ancak hali hazırda GSS borcu bulunan vatandaşların sağlığa erişiminde büyük kolaylık sağlanmış bulunuyor. Borçlu olanların, devlet hastaneleri ve devlet üniversite hastanelerinden hizmet alabilmeleri için belirlenen önceki süre 31 Aralık 2024’te doluyordu. Yeni düzenleme ile bu süre 31 Aralık 2025’e kadar uzatıldı. Öte yandan bu borçluların özel hastanelerden yararlanabilmesi ve eczanelerden ilaç alabilmeleri için borcu olmama şartı uygulanmaya devam ediliyor.
Sağlık Hizmeti Sunulması Zorunlu Haller
Ülkemizde GSS sisteminin uygulanma esasları 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile belirlenmiş bulunmakta. Keza, zikredilen bu kanun gereğince çıkartılmış bulunan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) uygulama ayrıntılarını belirleyen temel alt mevzuat metni. Buna göre, kanunda, acil haller başta olmak üzere bazı hallerde sigortalılık tescili yada prim borcu bulunup bulunmadığına bakılmaksızın sağlık hizmeti sunulmasını zorunlu koşmuştur.
Genel sağlık sigortası kapsamında olanlardan;
- 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
- Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
- Trafik kazası halleri,
- Acil haller ve Yeşil Alan Muayenesi hariç olmak üzere acil servislerde sunulan hizmetler,
- İş kazası ile meslek hastalığı halleri,
- Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
- Madde bağımlılığı tedavileri,
- Koruyucu sağlık hizmetleri ve analık nedeniyle sunulan tedaviler,
- Afet ve savaş ile grev ve lokavt halleri.
Bu belirtilen hallerde kişilerin GSS borcuna bakılmaksızın ve sağlık aktivasyonu aranmaksızın kamu olsun özel olsun tüm sağlık hizmet sunucuları sağlık hizmetlerini sunmakla yükümlü.
SGK’ya Faturalandırma Nasıl Oluyor?
Sağlık hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası veya YUPASS numarası ile SGK MEDULA bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda sistemce hasta takip numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabiliyor.
SGK bilgi işlem sistemi tarafından prim ödeme gün sayısının yetersiz olması veya prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, yukarıda belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendiriliyor. Müracaat bu istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilmekte. Yukarıda sayılanlar dışında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri de SGK’ya faturalandırılabiliyor.
Acil Halin Tanımı Nedir?
SGK uygulamalarına göre “Acil hal”; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk yirmidört saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumları kapsamakta. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
Analık hali; Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süre 5510 sayılı Kanun bakımından analık hali olarak kabul edilir.
Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi; ise “5378 sayılı Engelliler Hakkında Kanunun 5 inci maddesine dayanılarak çıkarılan Yönetmelikler” kapsamında, yetkilendirilmiş engelli sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır engelli olduğu “Engelli Sağlık Kurulu Raporu” ile belgelendirilen kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler olarak kabul edilir. Bu kişiler için düzenlenen faturaya “Engelli Sağlık Kurulu Raporu” eklenmeli.
İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri Neler?
Bilindiği üzere SGK’nın sağlık hizmetlerini karşılarken uyguladığı tüm usul ve esaslar Sağlık Uygulama Tebliği (kısada SUT) dediğimiz mevzuata göre belirleniyor. İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.9.3. maddesinde belirlenmiştir. Buna göre SGK’nın finanse ettiği şu sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmıyor:
- Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520.021 kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında SGK’ya fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,
- Yoğun bakım hizmetleri,
- Yanık tedavisi hizmetleri,
- Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
- Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,
- Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,
- Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,
- Hemodiyaliz tedavileri,
- Kardiyovasküler cerrahi işlemler (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç),
- İşitsel implant işlemlerinden,
- SUT eki EK-2/G Listesinde yer alan işlemler,
- Pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavileri,
Yukarıda sıralanan bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınamamakta.
İstisnalar Neler?
Ancak; Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri ve Kurumla sözleşmesi devam eden vakıf yükseköğretim kurumlarıyla işbirliği protokolü bulunan özel hastaneler hariç) öğretim üyesi tarafından verilen 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere; SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki işitsel implant işlemleri için ilave ücret alınabiliyor.
Ayrıca Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri ve Kurumla sözleşmesi devam eden vakıf yükseköğretim kurumlarıyla işbirliği protokolü bulunan özel hastaneler hariç) öğretim üyesi tarafından verilen SUT’un 2.1.1 numaralı maddesi kapsamındaki sağlık hizmetleri ve kardiyovasküler cerrahi işlemler için de ilave ücret alınabilmekte.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12’nci maddesi, 9’uncu maddesinin (ı) bendi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 22.01.2025, 29.01.2025, 30.01.2025, 05.02.2025, 12.02.2025 ve 19.02.2025 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
SGK Muayene Katılım Payı Zammı Geri Çekildi: 23 Şubat 2025 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) değişikliği ile 25 Ocak’ta fahiş arttırılmış olan muayene katılım payları makul seviyelere düşürüldü. Buna göre, eğitim ve araştırma hastaneleri ve bunlara bağlı semt polikliniklerindeki, üçüncü basamak devlet hastanelerindeki, diş hekimliği fakültelerindeki ve tıp fakültelerindekindeki 25 Ocak’ta 45 liraya yükseltmiş bulunan muayene katılım payı 15 Ocak’tan geçerli olmak üzere 20 Liraya düşürüldü. Son düzenleme ile ikinci basamak sağlık kuruluşlarından 20 TL’ye arttırılan tutar korundu. 25 Ocak’ta yapılan düzenleme ile 2017 yılında yapılan zamdan bu yana uygulanan muayene katılım paylarının 6 TL ile 15 TL arasındaki tutarları 45 Liraya yükseltilmiş, söz konusu artış kamuoyunda tepki çekmiş ve ocak ayı enflasyon verisinin yüzde 5’e yakın yüksek oranda çıkmasında da etkili olmuştu.
Nivolumab ile İlgili Danıştay Kararı: Danıştay Onuncu Dairesinin 30.09.2024 tarihli ve 2020/5431 Esas numaralı ve 2024/3496 sayılı kararı ile; 21/03/2018 tarih ve 30367 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişiklik yapılan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 4.2.14.C maddesinin üçüncü fıkrasının “Nivolumab yalnızca” başlıklı (pp) alt bendi maddesinin yürütülmesi durdurulmuştur. Böylece Nivolumab kullanımına dair hükümler ve kullanım kısıtlamaları ortadan kalkmış bulunmaktadır. 14.02.2025 tarihi itibarıyla Sağlık Uygulama Tebliği bu karar doğrultusunda yürütülecektir.
Götürü Bedelle Çalışan Kamu Hastanelerinin Alacak Terkin Usulleri Belli Oldu: SGK ile 2024 Yılında Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi ve Usul Esasları İmzalayan Kamu Üniversite Sağlık Hizmeti Sunucularından Alacaklarının Terkin Edilmesine İlişkin Usul ve Esaslar 11 Şubat 2025 tarihinde yayımlanmış bulunmaktadır. Daha evvel 25 Aralık 2024 tarihli ve 7537 sayılı Torba Yasa ile götürü usulle SGK’dan hizmet alan kamu sağlık hizmet sunucularının alacaklarının terkini esası getirilmişti.
PharmaSea Gemide Eczacılık Kongresi’ne Kayıt İçin Elinizi Çabuk Tutun: Bilindiği üzere Gemide Eczacılık Kongresi bir klasik haline geldi. Benim de sıkça katıldığım ve eczacıların SGK ile ilgili sorunlarına çözüm önerilerini anlattığım kongrede Türkiye’de alanının en önde gelen isimlerinden olan Prof. Dr. Ekrem SEZİK hocamızın hazırladığı bilimsel program dahilinde ilaç ve eczacılık sektörünün gündemi değerlendiriliyor. Kuşadası kalkışlı olarak Patmos, Atina, Mikonos, Santorini ve Rodos adalarının ziyaret edileceği kongre 20-24 Nisan 2025 tarihleri arasında gerçekleştirilecek. Hızla yerlerinde dolduğu kongre için kayıt yaptırmak konusunda elinizi çabuk tutmanızı tavsiye ederim.
