Ülkemiz 2012 yılında Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemine geçti.
Hali hazırda, 85 Milyon vatandaşımız Genel Sağlık Sigortası Kapsamında bulunmakta. Çocuklar, yaşlılar, çalışanlar, çalışmayanalar, herkes GSS kapsamında. Keza, 5510 sayılı Kanun gereğince vatansız, sığınmacı, mülteci statüsünde olanlar da GSS kapsamında. Aynı şekilde, ülkemizde yasal olarak ikamet izni almış yabancı uyruklu kişilerin de bir yıllık ikamet süresini doldurduktan sonra GSS kapsamında prim ödeyerek SGK’ca finanse edilen sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı bulunuyor.
Genel Sağlık Sigortası, Türkiye’de bulunan herkesi sağlık güvencesi içine alan bir kamu sosyal sigortalar sistemi. Burada amaç kimsenin sağlık güvencesi kapsamı dışında kalmaması. GSS’li olan kişinin kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, herhangi bir sağlık sorunu yaşamaları halinde teşhis, tedavi, gözlük, protez, ortez, ameliyat, ilaç gibi işlemlerinin masrafları SGK tarafından karşılanıyor.
Kimler GSS’li Sayılıyor?
5510 sayılı Kanun gereğince 18 yaş altı çocuklar, anne ve babanın tesciline bakılmaksızın otomatik olarak GSS kapsamında kabul ediliyor ve sağlıktan yararlanabiliyor. 18 yaşın altındaysanız primler devlet tarafından ödeniyor. 18 yaşını geçen her vatandaş ise zorunlu olarak GSS kapsamına alınıyor.
Genel Sağlık Sigortası çalışan ve çalışmayan bireyler için farklı işliyor. Çalışanlar için GSS primini onları çalıştıran işverenler yatırıyor. Çalışanlar ve onların bakmakla yükümlü olduğu kişiler herhangi bir ilave ücret ödemeye gerek kalmadan devletin sunduğu sağlık yardımından yararlanabiliyor.
Çalışmayanlar için ise GSS eğer hanelerindeki kişi başına düşen gelir asgari ücretin üçte birinden az ise primi devlet tarafından karşılanmak suretiyle sağlanıyor. Bu sınırın üzerinde geliri olanlar ise çok cüzi bir prim ödeyerek sağlık güvencesi kapsamına giriyor.
Genel Sağlık Sigortası Sistemine 2012 Yılında Geçildi
2012 yılında geçilen Genel Sağlık Sigortası sistemine göre başkası üzerinden sağlık hizmeti alamayan kişiler çalışmasa dahi GSS’li olmak zorunda kalıyor, geliri belirlenen tutarın üzerinde kalıyorsa her ay prim ödemek zorunda. 2022 yılının ikinci yarısı için bu prim tutarı aylık 196 Türk Lirası olarak belirlenmiş bulunmakta, ki bu rakam Avrupa’daki muadilleri ile kıyaslandığında çok düşük bir rakam. Avrupa’da bir diş çektiremeyeceğiniz paraya Türkiye’de bir yıl sağlık güvencesi kapsamına giriyor ve her türlü tedaviyi alabiliyorsunuz.
Eğer iki aydan fazla borcunuz birikirse de bu borcu yapılandırmadığınız veya ödemediğiniz sürece SGK MEDULA sisteminden provizyon alamıyorsunuz, sağlık hizmetlerinden yararlanamıyorsunuz.
Ne yazık ki 2012 GSS reformu çok başarılı uygulanamadı. Gelir testi şartının getirilmiş olması bizim gibi gelir testi yaptırmaya alışık olmayan bir topluma pek uymadı. Bu nedenle dört ayrı yapılandırma kanunu ile GSS prim borçlarına af ve yeniden gelir testine girme hakkı getirildi.
GSS’de Normal Koşullarda 60 Gün Kuralı Var
Bilindiği üzere ülkemizde sağlık hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmasında 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri uygulanıyor. 5510 sayılı Kanuna göre, normal koşullarda 60 günden fazla GSS prim borcu olan Bağ-Kurlular ve çalışmayan GSS’liler hastaneye gittiğinde provizyon alamıyor, yani muayene, tetkik ve teşhis masrafları SGK tarafından karşılamıyor.
Şunu belirtelim ki 2008 yılında gerçekleşen Sosyal Güvenlik Reformu öncesindeki eski kanunda bir gün bile borcu olsa dahi Bağ-Kur’lulara sağlık hizmeti verilmezdi. Bu süre Reform ile 60 güne uzatıldı, böylece sigortalılar lehine bir düzenleme yapılmış oldu.
Borçlu GSS’liler Sağlıktan Yararlanabiliyor
Belirttiğimiz üzere, normal koşullarda bir Genel Sağlık Sigortalısının 60 günlük primden fazla borcunun bulunması halinde sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi mümkün olmuyor. Zira borcu olanlar hastaneye veya eczaneye başvurduklarında SGK’nın MEDULA sistemi bu kişilere provizyon vermiyor.
Ancak bu borçluluk kriteri 2019 yılında ve devamında Covid-19 Pandemisi döneminde askıya alındı ve bu uygulama son üç yıldır da sürekli uzatılıyor. Esasen bu uygulama 24 Mart 2019’dan beri böyle, birkaç kez uzatma yapılarak en sonra 2022 yılı sonuna kadar uzatıldı.
Buna göre, Genel Sağlık Sigortası ve Bağ-Kur prim borcu olan vatandaşlar ve bakmakla yükümlü oldukları aile bireylerinin sağlık hizmetlerinden faydalanbilme süresi 31 Aralık 2022 tarihine kadar uzatılmış bulunmakta. Başka bir ifade ile GSS’lilerin borcu olsa dahi hastanede tedavi hizmetlerini alabilmesi mümkün bulunuyor.
Ancak şunun altını çizelim, tedavi için başvuruların sağlık kuruluşunun mutlaka kamu sağlık hizmet sunucusu olması lazım ki GSS’li kişi borçlu da olsa SGK MEDULA’dan provizyon alabilsin. Bu borçlu kişiler yine özel sağlık kurumlarına yine gidemiyorlar, gitseler de SGK sistemi provizyon vermiyor (yani muayene ve tetkikleri karşılamıyor).
Kamu sağlık hizmet sunucularında ise sağlık hizmetleri borcu olsa dahi verilmekte. Bu kapsamda giren 3 milyon Bağ-Kur’lu ve yaklaşık 3 milyon da GSS prim borçlusu bulunmakta. Bu kişilere son düzenleme ile borçları olsa bile 2022 sonuna kadar sağlık hizmeti sağlanmış bulunuyor.
GSS Nasıl Borçlulara Sunulabilmekte?
GSS borçlularına kamu sağlık kurumlarında tedavi fırsatı 2002/3654 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı’nda yapılan değişiklik ile yapıldı. Normal koşullarda kamunun ürettiği mal ve hizmetlerden bir kişi, grup veya zümreyi ücretsiz veya indirimli yararlandırmak yasak. Bu durum 4736 sayılı Kanun ile yasaklanmış durumda bu durum.
Ancak bunun bazı istisnaları var. Bu istisnalar ise 2002/3654 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yapılmış durumda. Herhangi bir gruba ücretsiz bir hizmet verilecekse (örneğin sağlık çalışanlarına toplu taşımada ücretsiz seyahat hakkı yahut da örneğin engellilere ücretsiz veya indirimli seyahat hakkı verilecek veya örneğin bir bayram günü toplu taşıma veya köprü geçişleri herkes için ücretsiz yapılacak ise) mutlaka bu kararda değişiklik yapılarak yapılıyor bu işlem.
Başka bir ifade ile 2002/3654 sayılı Kamu Kurum ve Kuruluşlarının Ürettikleri Mal ve Hizmetlerden Ücretsiz veya İndirimli Olarak Faydalanacakların Tespitine İlişkin Karar’da değişiklik yapılmaksızın kimseye kamu mal ve hizmetlerinde ücretsiz yararlanma veya indirim yapılamıyor.
Bu Karar ile ücretsiz kullandırma yasağından istisna tutulan en önemli kesimler ise şunlar: Gaziler, şehit ve gazi, dul ve yetimleri, özürlüler, öğrenciler ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun kapsamındaki kişiler.
İlaç Alırken MEDULA Borç Sorguluyor
GSS borçlularına sağlık hizmet sunumunu sağlayan karar sadece kamu hastaneleri ve kamu üniversitelerinin hastaneleri ile sınırlı olmak üzere muayene ve tetkikleri kapsıyor, ancak eczaneleri kapsamıyor.
Bu şekilde prim borcu olanların muayene sonrasında eczaneye gittiklerinde doktorun yazdığı ilacı SGK tarafından karşılanacak şekilde alamıyorlar, yani ilaçlarının parasını kendi ceplerinden ödemek zorunda kalıyorlar. Zira MEDULA Eczane sistemi halen borcu olanlara provizyon vermemekte.
Bir önemli ayrıntıyı daha belirtelim: Son karar yalnızca Türk vatandaşlarını kapsıyor. Başka bir ifade ile yabancı uyruklu olup Türkiye’de GSS’li olmuş kişilerin Türkiye’de sağlık hizmeti alabilmek için 60 günden fazla borç bırakmaması şart.
Son olarak, bu düzenlemenin geçici olduğunu ve uzatılmaması halinde yeni yıl itibariyle sonlandırılacağını belirtmek gerekiyor.
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 7-(e) maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 14.10.2022, 21.10.2022 ve 28.10.2022 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
SGK e-Tebligata Geçti, Postacı Evrak Getirmeyecek: Bilindiği üzere, 24.9.2021 tarihli ve 31608 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumunca Elektronik Ortamda Yapılacak Tebligata İlişkin” Yönetmelik 1.10.2021 tarihinde yürürlüğe girmiş bulunmakta.
Elektronik Tebligat (e-Tebligat) uygulamasının hayata geçmesiyle birlikte SGK Merkez Teşkilatı/Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü/Sosyal Güvenlik Merkezi tarafından tebliğ edilmesi gereken evrak elektronik ortamda imzalanmakta ve muhatabın elektronik tebligat adresine iletilmektedir.
Yeni sisteme herkesin alışabilmesi için Şubat 2022’den itibaren çeşitli illerde pilot uygulamalara geçilmiş idi. Eskişehir, Bursa, Konya, Gaziantep, Ankara, Adana, Antalya, Aydın, Balıkesir, Denizli, Diyarbakır, Erzurum- Hatay, İstanbul, İzmir, Kahramanmaraş, Kayseri, Kocaeli, Malatya, Manisa, Mardin, Mersin, Muğla, Ordu, Sakarya, Samsun, Şanlıurfa, Tekirdağ, Trabzon ve Van illerinde peyderpey geçilen pilot uygulama sonrasında e-Tebligat sistemini tüm Türkiye’ye yayılmaya karar verilmiştir.
Bu kapsamda, 1 Kasım 2022 tarihinden itibaren tüm illerde e-Tebligat başvurusu yapmış ve yapacak olan muhataplara elektronik tebligat gönderilmeye başlanacak olup, e-Tebligat başvurusu yapmamış gerçek ve tüzel kişilere 7201 sayılı Kanun ile 6183 sayılı Kanunda yer alan hükümlere göre eski usulde tebligat yapılmaya devam edilecektir.
Bu kapsamda e-Tebligat başvurusu yapmamış eczacılar ve işverenlerin tebligatları artık e-tebligat ile gönderilecektir. Henüz başvuru yapmamış olanlara ise 7201 sayılı Kanun ile 6183 sayılı Kanunda yer alan hükümlere göre eski usulde tebligat yapılmaya devam edilecektir. Tüm eczacılara SGK e-tebligat şifresini gecikmeden almalarını hatırlatalım.
Vakıf Üniversiteleri Sağlık Hizmetleri Satın Alım Sözleşmesi Yenilendi: 01.07.2022 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yürürlüğe konulan “2022 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu/Vakıf Üniversiteleri Sağlık Hizmetleri Satın Alım Sözleşmesi” ne ilişkin olarak düzenlenen “Ek Sözleşme-2”, SGK’ca 17.10.2022 tarihinden geçerli olmak üzere yürürlüğe konulmuştur. 2022 yılı için SGK ile sözleşme yapmış olan tüm vakıf üniversitesi hastanelerinin gecikmeksizin Ek Sözleşme-2’yi imzalamak için Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurmaları gerekmektedir.
