Ülkemizde serbest dalgalı kur rejimi uygulanıyor. Başka bir ifade ile yabancı paraların Türk Lirası karşısındaki değeri piyasada alıcı ve satıcı arasındaki dengeye göre belirleniyor. Oysa ülkemiz 1990’ların başına kadar sabit kur rejimine tabiydi. Döviz fiyatları Merkez Bankası tarafından belirlenirdi ama bir de halk arasında bilinen ismiyle “Tahtakale Kuru” yani piyasada oluşan gerçek kur olurdu. Yasal zorunluluk olmasına karşın kimse resmi kura değil, uygulamadaki piyasa kuruna bakardı. Ancak bu kur rejimi dış ticareti hızla büyüyen ve Gümrük Birliği’ne giren Türkiye’nin ihtiyaçlarını karşılamadığı için kaldırıldı, Türkiye ekonomisi liberalleştirildi. Böylece dış ticaretin ve sanayinin önemli bir ayak bağı çözüldü, nitekim, o tarih sonrasında Türkiye’nin sanayi üretimi de dış ticareti de ihracatı da hızla arttı. “Dalgalı kur rejimine geçersek ülke batar” diyenler sonra bu sözlerinden pişman oldu, finansal ekonomiyi serbestleştirmek Türkiye’ye zarar vermedi, aksine ülkeyi büyüttü.
Günümüzde halen bu dalgalı kur rejimi uygulansa da bir alan var ki Devlet orada halen sabit kur rejimini sürdürüyor: İthalatı dövizle olan ilaç fiyatlarının tespit edilmesinde. Özellikle kamu sektörünün (Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu) ilaç alımındaki monopson/tek alıcı konumu dolayısıyla (toplam harcamaların %76’sını tek başına kamu yapıyor) ilaç fiyat belirlemesinde kamusal kararların büyük etkisi var.
Bu sistemde yıl içerisinde döviz kurları ne kadar değişirse değişsin yılın başlangıcında Şubat ayında Sağlık Bakanlığı, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ve SGK tarafından Hazine ve Maliye Bakanlığı’na da danışılarak tespit edilen sabit referans Avro kuru yıl boyunca uygulanmakta. Başka bir ifade ile, belirlenen Avro değeri yıl içerisindeki reel kur değişimi ne olursa olsun yıl boyunca kamu tarafından yapılacak ilaç alımlarının değerini belirlemekte. Son yıllarda Türk Lirasının hızlı değer kaybı nedeniyle yıl içerisinde ayarlama yapılmış olsa da genel usul yıllık kur belirleme şeklinde.
İlaç Avro Kuru 2024 Yılında da Sabit
İşte bu yıllık sabit ilaç kuru düzenlemesi 2024 yılı için de sürüyor. 23 Şubat 2024 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanan Beşerî Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Kararda Değişiklik Yapılması Hakkında Karar’a eklenen Geçici 11’inci Madde ile 2023 yılı sonunda belirlenen beşerî tıbbi ürünlerin fiyatlandırılmasında kullanılan Türk Lirası cinsinden bir Avro değerinin 2024 yılı için de uygulanmaya devam olunacağı yönünde karar verildi.
Kurun yıllık ve geleceğe yönelik olarak belirlenmesi ilaç ve eczacılık sektörü açısından özel bir öneme haiz bulunuyor. Özellikle de enflasyonist etkilerinin yüksek oranda göründüğü günümüz gibi ortamlarda belirlenen ilaç kuru bir yandan kamu sağlık harcamalarını ve bireylerin sağlık finansmanı için ayırmaları gereken kaynağı etkiliyor, öte yandan ise ilaçların piyasa değerlerini ve ilaç sektörünün işleyişini yakından ilgilendiriyor.
Referans Fiyat Sistemi Uygulanıyor
Sabit kur rejimi yanında Türkiye’de ilaç fiyatlarının belirlenmesinde Avro kuru kadar önemli bir unsur daha var: 2004 yılından bu yana uygulanmakta olan Referans Fiyat Sistemi.
Buna göre ilaç fiyatları; ürünün Fransa, İtalya, İspanya, Portekiz ve Yunanistan’daki depocuya satış fiyatlarından en ucuzunun referans fiyat olarak kabul edilmesiyle belirlenmekte. Keza, sonradan geçilen sistem kapsamında, ilaç satış fiyatları Avro Bölgesi’nden 5 ve Avro kullanmayan 9 ülkeye ek olarak 15 “dolaylı dikkate alınan ülke” arasından en düşük fiyata sahip olanlar seçilerek o ilacın fiyatı belirleniyor. İlgili ürünün imal veya ithal edildiği ülkeler, söz konusu referans ülkelerin dışında olup bu ülkelerde referans ülke fiyatlarının altında belirlenmiş bir depocuya satış fiyatı var ise, depocuya satış fiyatı düşük olan ülkedeki fiyat, referans fiyat olarak kabul edilmekte.
Referans fiyat sistemi Türk piyasasında kendi ligindeki ülkelerden daha pahalı ilaç satılmasını önlemek için getirilmiş korumacı bir mekanizma. Amaçlanan şey vatandaşların aşırı pahalı ilaç almasını önlemek, global fiyatların en avantajlı olanını ödemek ve sektörün kar oranlarını sınırlandırmak.
Gerek sabit Avro kuru gerekse de referans fiyat sistemi sonucu tespit edilen tutar üzerine ilaç depocusunun ve eczacının karı ekleniyor ve ilaçların kutu fiyatı belirlenmiş oluyor. Aşağıdaki tablo ülkemizde ilaç sektöründe güncel depocu ve eczacı kar oranlarını göstermekte:
Depocuya satış fiyatının Depocu Kar Oranı Depocu satış fiyatının, Eczacı Kar Oranı
100 TL’ye kadar olan kısmı için (100 TL dâhil) %8 100 TL’ye kadar olan kısmı için (100 TL dâhil) %28
100-200 TL arasında kalan kısmı için (200 TL dâhil) %6 328-657 TL arasında kalan kısım için (657 TL dâhil) %18
200 TL üstünde kalan kısmı için %3 657 TL üstünde kalan kısım için %13
Reel Kur ile İlaç Kuru Arasındaki Makas Açılıyor
Hali hazırda da beşerî tıbbi ürünlerin fiyatlandırılmasında kullanılan bir Avro değeri 17,54 Lira ve bu rakam 2024 yılının tamamı için geçerli. Oysa gerçek Avro kuru ise bu makalenin yazım tarihi itibariyle 35 Lirayı geçmiş durumda.
İlaç fiyatlarında 2009 yılındaki fiyatlar ve kur değeri referans alınıyor ve ortalama kur artışına göre yıllık bir güncelleme yapılıyor. İlaç avro kurunda son güncelleme Aralık 2023’te yapıldı. Resmî Gazete’nin 16 Aralık 2023 tarihli sayısında yayınlanan karar ile beşerî tıbbi ürünlerin fiyatlandırılmasında kullanılacak Türk Lirası cinsinden Avro değeri % 25 artırılarak 17.54 lira olarak belirlenmişti. Belirlenen bu kur, mevcut reel Avro kurunun ancak 50’si düzeyinde ve kur değerlendikçe de bu fark daha da yükseliyor.
Aşağıdaki tablo ülkemizde yıllar itibariyle reel Avro kuru ile ilaç fiyatlarının belirlenmesinde kullanılan Avro kuru arasındaki farkı göstermekte. Görüldüğü üzere, referans kur ile reel kur arasındaki fark gitgide açılmış bulunmakta:
Ancak özel olarak şunu belirtmek gerekiyor ki, depocuya satış fiyatı 60,51 Lira ve altında olan fiyat korumalı ürünler, depocuya satış fiyatı 31,62 Lira ve altında olan bütün ilaçlar, reçetesiz ilaçlar, kan ürünleri, tıbbi mamalar, radyofarmasötik ürünler, biyobenzer ürünler, hastane ürünleri, serumlar, kamu tarafından bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almayan ilaçlar ile Fiyat Değerlendirme Komisyonu tarafından belirlenecek olan aşılar ve halk sağlığı yönünden kritik önemi haiz ürünler Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Karar hükümlerine bağlı kalmaksızın ayrıca fiyatlandırılabiliyor.
Fiyatlandırmada söz konusu ilacın Türkiye’de eşdeğeri olup olmaması da önem arz ediyor. Eşdeğeri olmayan referans ilaçlar, referans fiyat + depocu ve eczacı kar oranı + %10 KDV formülü ile fiyatlanıyor. Eşdeğeri olan referans ilaçlar ve eşdeğer ilaçlar 31,62 TL üstünde referans fiyatın %60’ı üzerinden kar ve KDV eklenerek, fiyat korumalı ilaçlar ise 60,51 TL üstü ise referans fiyatın %80’i üzerinden kar ve KDV eklenerek fiyatlandırılıyor.
Hesaplama Yöntemi Üç Yıl Önce Değiştirildi
İlaç Avro kurunun gerçek kur ile bu kadar fark yaratıyor olmasının nedeni, ilaç fiyatlarına esas olacak hesaplama yönteminin bundan üç yıl önce, 2021 yılında değiştirilmiş olması. Söz konusu değişiklik ile ilaç fiyatlandırmasında (beşerî tıbbi ürünlerin fiyatlandırılmasında) kullanılan Avro Kuru hesaplanması bir önceki yılın Avro Kuru değerinin yüzde 20 arttırılmış tutarı ile sınırlandırılmış bulunuyor.
Uygulamanın önceki halinde beşerî tıbbi ürünlerin fiyatlandırılmasında kullanılacak Türk lirası cinsinden bir Avro değeri; bir önceki yılın Resmî Gazete’de ilan edilen gösterge niteliğindeki Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası’nın günlük Avro satış kuru gerçekleşmeleri esas alınarak hesaplanacak olan yıllık ortalama Avro değerinin yüzde 60 olarak belirlenen uyarlama katsayısı ile çarpılması suretiyle belirlenmekte idi. Onun öncesinde de 2019 yılından itibaren %70 olarak uygulanmaktaydı. Başka bir ifade ile reel kur ile Avro kuru arasındaki makas bilinçli olarak arttırıldı, ilaç ve tıbbi ürünler dahil olmak üzere beşerî ürünlerin fiyatlandırılmasında kullanılacak Avro referans değeri daha da düşürülmüş oldu.
Tabi belirlenen bu fiyatlara %10 KDV de eklendiğini belirtelim. Son olarak, sabit kur ve “en ucuz ülke fiyatı” kriterlerine ek olarak Genel Sağlık Sigortası Sistemi içinde bedeli SGK tarafından ödenen ilaçlar için “kamu iskontosu” olarak ilave bir indirim daha sağlanıyor, böylece SGK’nın giderleri kısılmaya çalışılıyor.
(* 27.03.2024 itibariyle) (** 2022 yılında üç kez güncelleme yapılmış, Şubat’ta belirlenen tutar
olan 6.2925 Lira Aralık ayında 10,75 olarak belirlenmiştir.)
Halk İlaca Rahat Erişebiliyor
Peki iyi güzel de bu sistemde ne sorun var? Sorun şu ki, başlangıçta kamunun sağlık harcamalarını kontrol altına almak için getirilmiş olan bir sistem şuan sürdürülemez bir noktaya gelmiş bulunuyor. Bilindiği üzere piyasada bazı ilaçların bulunamadığına, bazı ilaç firmalarının ve depoların piyasaya ilaç vermediklerine dair haberler sık sık kamuoyunu işgal etmekte. İşte sorun da bu; mevcut politikaların sonucu olarak bazı ilaçların piyasadan çekilmeye başlaması.
Hakkını yemeyelim. Ülkemiz 2006 yılında başlatılan Sosyal Güvenlik Reformu ile ilaca ve sağlık hizmetlerine erişim konusunda önemli mesafeler kat etti. Geçmişte ilaç kuyrukları, eczaneler ile SSK arasındaki anlaşmazlıklar, SSK hastanelerindeki iptidai eczane uygulamaları, hastanın cebinden ödeyip iade almak için kuyruğa girmesi gibi uygulamalar hastaların ilaca erişimini adeta bir çileye çevirirken reform sonrasında serbest eczanelerden ilaç temini sistemi oturdu ve ilaç kolayca alınabilir bir olgu haline geldi. Yirmi yılda sağlık alanında çok büyük mesafeler kat ettiğimizi ve Avrupa ülkelerinden hiç aşağıda olmadığımızı hatta bir çoğunu geçtiğimizi Covid-19 Pandemisinde çok iyi gördük.
Ancak söz konusu bu olumlu gelişmeler beraberinde kamu ilaç bütçesinin devasa hale gelmesini de getirdi. Başka SGK olmak üzere kamunun ilaç bütçesini yönetmek başlı başına bir devasa politika haline geldi. Bu süreçte hem bireylerin ilaca erişimini engellemeden hem de kamunun ilaç giderlerini sürdürülebilir bir oranda tutmak için geliştirilen en önemli politika ise fiyat kontrolü oldu. İlaç ve tıbbi ürünlerin önemli kısmını ithal eden ve her yıl 5 Milyar Avro ilaç ithalatı olan bir ülke olduğumuzdan ötürü ilaçların fiyatlandırılmasında kullanılacak döviz kuru ise bu süreçte özel bir önem kazandı.
Ancak bu politikanın artık gözden geçirilmesi gerekiyor. Zira, ilaç sahasında temel dört tedarikçi bulunuyor: İlaç üreticisi firmalar, ilaç ihracatçısı firmalar, ecza depoları ve eczaneler. İlaç kurunun bu kadar farklı belirlendiği ortamda ilaç firmaları ilaç ithal etmemeye başlıyor, depocular ilacı saklamaya başlıyor, eczanelerde ilaç bulunamamaya başlıyor. İyi niyetle başlanılan bir sistem fazla sıkılınca piyasayı ve sistemi boğar hale geliyor. Son zamanlarda sürekli duyduğumuz kanser ilaçları başta olmak üzere birçok ilacın piyasada olmaması sorunu işte böyle bir temelden yükseliyor.
İlaca Erişim Bir İnsan Hakkı
Şunu belirtmek gerekiyor: İlaca erişim bir insan hakkı. Ancak bu, küresel ilaç firmalarının kontrolsüz pazarı olalım, ilaç firmaları devletimizi parmağında oynatsın demek değil. İlaç bütçesinin kontrol altına alınması ve kıt kaynakların etkin kullanılması Türkiye gibi çok geniş sağlık yardımları sistemi olan bir ülke için ihtiyaç. Ancak kontrol altına alalım demek de ilaç ekosistemine zarar verecek aşırı bir daraltma yapalım demek değil. Dengeyi kaçırırsak ilaç firmalarının ülkemize yatırımını olanaksız kılma ve ülkemizi ilaç fakiri bir ülke yapma riski var. Yani bir iftar ve tefrit meselesi bu.
İlaç sektörü gibi küresel bir sektörün ulusal politikalar ile kısıtlanmaya çalışılması neticesinde bir yandan ilaç üreticileri ve ithalatçıları diğer yandan ise eczaneler çeşitli sıkıntılar yaşanıyor. Bunun en belirgini ise piyasa denetiminin tam olmaması sonucu ilaçta karaborsa veya piyasadan çekme sorunlarının yaşanması. Düşük kura dayalı ilaç fiyat sistemi, bazı ilaçların piyasadan çekilmesi nedeniyle sağlık sorunu haline gelmeye başlıyor. Türk Eczacıları Birliği hastaların mağdur olmasına neden olabilecek bu soruna çözüm bulunması için uzun süredir çağrılar yapıyor.
Mevcut Sistemin Yarattığı Sorunlar
Sektör temsilcileri Liranın değerli olduğu dönemde sorun olmayan sabit kur uygulamasının döviz krizi sonrasında sorun haline geldiğini ve firmaların finansal sürdürülebilirliğini engeller hale geldiğini belirtiyorlar. Bazı ilaç firmaları Türkiye’yi referans fiyat olarak dikkate alan başka ülkelerdeki ilaç fiyatlarının düşmemesi (kendi ifadeleriyle “Türkiye’nin kötü örnek olmaması”) için de birçok ilacı Türkiye pazarından çekmeye karar veriyor. Zira, başka ülkeler Türkiye’yi fiyat hesaplamasında referans almaya başlıyor ve firmalar kendileri için çok daha önemli pazarlar olan o ülkelerdeki fiyatların düşmesini önlemek için ilacı pazardan çekerek “Türkiye fiyatı”nın oluşmasını engelliyor.
Sistemin yarattığı bir başka sorun da “paralel ihracat” denilen, Türkiye’deki ucuz fiyattan perakende alınıp başka ülkelere ihraç edilen ilaçlar sorunu. Her ne kadar ilaç ihracatının ön izne tabi hale getirilmesi ile bu sorun aşılmaya çalışılmış olsa da halen gayri resmi yollarla, bavul ticareti yoluyla ilaç ticareti yapılabiliyor. Piyasada bazı ilaçların bulunamamasının bir nedeni de bu, turist olarak gelenlerin yanında ilaç alıp götürmeleri.
Sistemin yarattığı bir başka yan etki de hastaların doğrudan teminlerinin artmış olması. Türkiye’de henüz ruhsat süreçleri tamamlanmamış bazı ilaçlar TEB ve SGK İbn-i Sina Sosyal Güvenlik Merkezi aracılığı ile yurtdışından getirilebiliyor. TİTCK tarafından en son 27 Ocak 2024’te yayımlanan son listeye göre 405 ekten maddede, 456 ticari markalı ilaç yurtdışından getirilebiliyor. Henüz Türkiye’de ruhsat süreçleri bitmeyen 56 ilaç da doğrudan yurtdışından temin edilebilen ilaçlardan. Son dönemde doğrudan teminin hızla arttığını görüyoruz.
Temel bir sorun da bazı ilaç firmalarının bazılarının mevcut sistemin arkasından dolanmak üzere kapsamlı kampanyalar yapmaları. Bazı ilaç firmalarınca avukatlık büroları ile anlaşılarak henüz Türkiye’de ruhsatlanmamış veya geri ödeme kapsamına girmemiş ilaçları vatandaşların temin etmesi için hastalar aranılarak dava açmalarını sağlamak üzere kapsamlı kampanyalar yürütüyor, organize bir şekilde sistemin arkasından dolanıyor. Normal yollarla kar marjları daralan firmalar netameli yollara girmeye zorlanıyor. Bazı firmalar ilaçlarını satmak için televizyonlarla perde arkası, şaibeli ilişkilere girerek kamuoyu kampanyaları yürütüyor. “SMA’lı çocuk kampanyası” haberlerini, “SGK kanser ilacını karşılamıyor” haberlerini bir de bu gözle görmek gerekiyor.
Çözüm Yeni Bir İlaç Fiyatlandırma Sistemi
Tüm bunların etik yönlerini tartışmayı bir kenara bırakıyorum, ama mevcut sistemin bir müdahaleye ihtiyaç duyduğu açık. Paralel ihracatın daha sıkı denetlenmesi, Avro kurunun güncel değere getirilmesi ilaç firmalarının talepleri. Ancak bu talebin yerine getirilmesi kamunun ilaç harcamalarında bir anda yüz milyarlarca artış anlamına gelecek, üstelik vatandaşın alacağı ilaç fiyatları da iki katından fazla pahalılaşacak. Öte yandan kurun daha sürdürülebilir bir dengede belirlenmesi, kritik hastalıklara inovatif ilaç geliştiren yabancı firmaların ülke içinde üretim yapması için teşvik edilmesi, ruhsat süreçlerinin kolaylaştırılması, Türkiye üzerinden ihracat yapan veya üretiminin Türkiye’ye kaydıran firmaların desteklenmesi ve teşvik edilmesi, jenerik ilaçlarda kuralların güncellenmesi gibi adımların atılması ise gereklilik. Bu sorunun tek taraflı bir çözümü yok. Çözüm kamunun da firmaların da birbirine birer adım atmasından ve dengeyi kurmasından geçiyor. Zira ilaç firmaları da SGK da, eczaneler de ayni ekosistemin paydaşları ve ortakları, amaç ise ülkemizde daha kaliteli sağlık hizmetleri sunmak.
SGK’nın resmi verilerine göre 2023 yılında reçete karşılığı ödenen tutar 200 Milyar Lira civarında. 2022’nin tamamında ödenen tutar ise 102 milyar Lira düzeyindeydi. Bu bir önceki yıla göre yüzde 100’ün üzerinde artış anlamına geliyor. 2024 yılında projekte edilen tutar ise bunun çok üzerinde, 400 Milyar Liraya ulaşması olası görünüyor. Türkiye’de satılan ilaçların kutu bazında sadece yüzde 9,6’sını oluşturan ithal ilaçların tutar bazında payı ise yüzde 45,3’e kadar çıkıyor. Bu rakamlar ilaç Avro sorununun çözümünün sadece bir halk sağlığı değil bir makro ekonomik istikrar konusu olduğunu da gösteriyor. Ülkemizin kıt kaynaklarını etkin olarak kullanmak her bir vatandaşımıza hak ettiği kaliteli sağlık hizmetinin sunulması için önemli.
Özetle, ülkemizdeki ilaç fiyatlandırılması sistemi birçok yönden reform yapılmasını ve hem sürdürülebilir hem kamunun hakkını koruyan hem de ülkemizde ilaç sektörünün gelişmesini sağlayan bir yapıya kavuşturulmayı bekliyor. Sorun esasen 90’lı yılların sonunda ülke ekonomisinin dalgalı kur rejimine geçmesi gibi bir sorun. Cesaretle atılacak vizyoner adımlar Türkiye’yi bölgesinin ilaç endüstrisi için bir üretim üssü haline getirebilir, eczacılık sektörünü Türkiye’nin döviz kazandırıcı sektörleri arasına sokabilir. Yeter ki, maliyet-etkililik temelli cesur adımlar atılsın, yeter ki Türkiye’nin ilaç üretimindeki potansiyeline güvenilsin.
