Bilindiği üzere 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73’üncü maddesine göre genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere sunulan sağlık hizmetleri, sağlık hizmet sunucularıyla yapılan sözleşmelere göre SGK tarafından satın alınarak sağlanmaktadır.
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, karşılığı tutarları tek bir fatura ile SGK’dan talep edilen sağlık hizmetlerinin ayrıntıları, her başvuru için ayrı ayrı düzenlenen fatura eki belgelerde (hizmet detay belgesi, epikriz, rapor vb.) gösterilmektedir. Bazı sağlık hizmetlerinin ise bir kısmı her hasta için ayrı ayrı, bir kısmı ise tek bir grup halinde eki belgeleriyle birlikte fatura edilmektedir.
Fatura dönemi içinde, sağlık hizmeti sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura eki belgeler, takip eden ayın 1 inci gününden 15 inci gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci günün hafta sonu veya resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş gününe kadarki süre içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci günü, bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar ise, Sosyal Güvenlik Kurumuna birimine teslim edildiği ayı takip eden ayın 15 inci günü teslim edilmiş olarak kabul edilmektedir.
Sağlık hizmeti sunucusu tarafından, fatura eki belgeler Sosyal Güvenlik Kurumunun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birime teslim edilir. Kargo veya iadeli taahhütlü posta ile gönderilen belgeler için kargoya veya postaya verildiği tarih, normal posta ile gönderilen belgeler için SGK kayıtlarına giriş tarihi esas alınarak işlem görür. Ancak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından fatura teslim tarihi mücbir sebeplerle ertelenebilir. Bu durumda faturaların teslimi için verilen ek süre içerisinde teslim edilen faturalar zamanında teslim edilmiş sayılır.
Eczaneler ise her ayın 1’i ile 15’i arasında karşılanan kan ürünü ve hemofili reçeteleri takip eden 3 iş günü içinde, her ayın 16’sı ila ay sonu arasında karşılanan reçeteler ise takip eden 3 iş günü içinde olmak üzere ayda iki kere faturalandırılarak Sosyal Güvenlik Kurumuna teslim ederler.
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından fatura ve eki belgelerde yer alan bilgilerin şekil ve içerik yönüyle incelenmesine “fatura incelemesi” denir.
Sağlık hizmeti sunucularının ürettikleri sağlık hizmetlerinin, önemli bir kısmı %5 oranı üzerinden örnekleme yöntemi ile incelenmekte ve bunlar için sağlık hizmeti sunucuları, her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin tek bir fatura düzenlemektedirler. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşları, faturalar ile işlemlerin ayrıntısını gösteren eki hizmet detay belgelerini, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sisteminde elektronik olarak düzenlemektedirler. Yine yapılan tıbbi işlemlerin ayrıntılarını gösteren epikriz ve rapor gibi istenen diğer belgeler ise basılı olarak SGK’ya intikal ettirilmektedir.
Sağlık hizmeti sunucuları tarafından üretilen sağlık hizmetleri, Kurum Sağlık Uygulama Tebliğ, sözleşmeler ve diğer ilgili mevzuat ile belirlenen kurallara uygun olup olmadığı, fatura ve eki belgelerin usulüne uygun düzenlenip düzenlenmediği, bu belgelerde gösterilen tıbbi işlemlerin bilimsel gerçeklere, sağlık alanındaki ilgili mevzuata, genel tecrübelere ve hayatın olağan akışına göre beklenen durumlara uygun olup olmadığı gibi yönlerden incelenmekte ve yapılan bu inceleme sonucuna göre ödemeye ilişkin karar verilmektedir.
Fatura inceleme ve kontrollerinin temel amacı, yapılan incelemeler sonucunda uygun bulunanların ödenme, uygun bulunmayanların ise ödenmeme/kesinti kararlarının oluşturulmasıdır. Diğer yandan kaynakların etkin kullanılması, haksız çıkar temini ve haksız rekabetin önlenmesini teminen caydırıcılığın sağlanması ile sağlık suiistimallerinin en alt düzeye indirilmesi de amaçlanmaktadır.
Sağlık hizmet sunucularının verdikleri sağlık hizmet bedeline karşılık olarak ödenmek üzere SGK’ya gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin SGK’ya teslimi, incelenmesi, 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayılı 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumuna İlişkin Bazı Düzenlemeler Hakkında Kanunun “Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı Ek-1 inci maddesinde düzenlenmiştir.
Buna göre inceleme örnekleme yoluyla olabileceği gibi elektronik ortamda yapılabilmekte olup konuya dair detaylı süreç aşağıdaki gibidir:
a) Örnekleme yoluyla inceleme:
Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak düzenledikleri ve ödenmek üzere SGK’ya gönderdikleri faturalar, genel sonuçlar verecek şekilde % 5 ilâ % 10 oranında örnekleme metoduyla incelenir. Bu inceleme sonucunda sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün faturalarına uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır.
Bu kapsamındaki kişi ve kurumlarca, 1/1/2007 tarihinden sonra SGK’ya incelenmek üzere teslim edilen faturalar için, örnekleme yapılarak fatura incelemesi yöntemini kabul etmeyen gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmeler, bu tercihlerini hizmet vermeye başlamadan önce ilgili kuruma yazılı olarak bildirmeleri gerekmektedir. Bildirimde bulunulmaması halinde örnekleme yöntemi kabul edilmiş sayılır.
Örnekleme yöntemini kabul eden gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin sözleşme veya ilgili mevzuatı içinde sonuçlandırılamayan alacaklarına mahsup edilmek üzere incelemesine başlanmamış alacak tutarını geçmemek üzere SGK tarafından uygun görülecek oranda avans ödemesi yapılır. Örnekleme yoluyla tespit edilen hata oranının tüm alacaklara teşmili sonucunda kalan tutarın ödenmesi dışında sağlık hizmeti fatura eden gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelere başka bir ödeme yapılmaz.
b) Elektronik ortamda inceleme ve saklama:
Sosyal Güvenlik Kurumu, uygun gördüğü sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerden verdikleri hizmete ilişkin fatura ve benzeri belgeleri 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanununun Mükerrer 242’nci maddesine uygun olarak elektronik ortamda düzenlemelerini ve bunların dayanağı belgelerle birlikte elektronik ortamda göndermelerini isteyebilir.
Bu kapsamda ilgililere yapılacak ödemeler bu belgeler üzerinde yapılacak incelemelere göre sonuçlandırılır ve bu maddeye uygun olarak yapılan inceleme ve ödeme 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönetimi ve Kontrol Kanununa uygun olarak yapılmış sayılır.
Bu düzenlemeyle birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Eczane Fatura ve Eki Belgeleri ise 08.03.2017 tarih 30001 sayılı Resmî Gazetede yayınlanan Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine Ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Yönetmelik kapsamında yapılmaktadır.
İlgili yönetmeliğin Dördüncü Bölümü Madde 11, 12, 13, 14 ve 15 de açıklanan incelemeler, Eczaneler tarafından karşılanan reçetelerden;
• A grubu reçeteler %10,
• B grubu reçeteler %5,
• C grubu reçeteler;
• 1) Sıralı dağıtım kapsamı dışında kalan ve ayrı faturalandırılan reçetelerin tamamı,
• 2) Sıralı dağıtım kapsamında olmasına rağmen ayrı faturalandırılan reçetelerin tamamı,
• 3) Sıralı dağıtım kapsamında olan diğer reçeteler %10 oranında,
genel sonuçlar verecek şekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir.
İncelemeye tabi reçetelerden;
• A grubu reçete: Günübirlik tedavi reçeteleri de dâhil olmak üzere yatan hasta reçetelerini ve sağlık raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteleri,
• B grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura edilmesine ilişkin düzenleme olmayan veya içeriğinde herhangi bir raporlu ilaç bulundurmayan ayaktan hasta reçetelerini,
• C grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura edilmesine ilişkin düzenleme olan reçeteler ile sıralı dağıtım sistemine tabi reçeteleri, ifade eder.
Ayrıca SGK gerek gördüğünde fatura eki belgelerin tamamını incelemeyebilir.
Fatura ve eki belgeler örnekleme yöntemini kabul eden eczanelerin reçete ve eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen reçete ve ekleri, örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin ise tüm reçete ve ekleri SGK’ca incelenmesi ile yapılmaktadır. Bu çerçevede öncelikli olarak eczanelerin örnekleme sonucu incelemeyi kabul etmeleri gerekmektedir.
Eczane, incelenen fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin kabul ya da itiraz yönündeki kararını iş günü içinde SGK bilgi işlem sistemi üzerinden bildirir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen eczanelerin kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır. SGK faks, iadeli taahhütlü ve kargo yoluyla da itiraz dilekçesi kabul etmektedir. İtiraz sürelerinin tespitinde itiraza ilişkin evrakın elden verilmesi ya da itirazın normal posta ile yapılması halinde SGK kayıtlarına girdiği tarih, iadeli taahhütlü posta ya da kargo yoluyla gönderilmesi halinde ise posta ya da kargoya veriliş tarihi elektronik ortamda yapılması durumunda da sisteme kayıt tarihi esas alınır. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
İlaç İskonto Baremleri Değişti
Bilindiği üzre 23 Temmuz 2023 tarihli Resmî Gazetede “Beşerî Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Kararda Değişiklik Yapılması Hakkında Karar” ile Beşerî Tıbbi Ürünlerin fiyatlandırılmasında kullanılacak Türk Lirası cinsinden 1 (bir) Avro değeri; 2023 yılı Temmuz ayında %30,5 oranında artırılarak 14,0387 TL olarak belirlenmiştir. Keza, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) resmi internet sitesinde 23 Temmuz 2023 tarihinde yayınlanan ve yürürlüğü 24 Temmuz 2023 olan fiyat listesinde de 2023 yılı Temmuz ayı için Beşerî Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasında kullanılan 1 (bir) Avro değeri 14,0387 TL olarak yayınlanmıştır.
Söz konusu düzenlemelere istinaden 24/03/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) değişiklik yapılıncaya kadar SUT’un “4.4.1- Uygulanacak indirim oranları” maddesinde yer alan iskonto oranları için belirlenen baremler için belirlenen depocuya satış fiyatları (DSF) SGK’ca yeniden belirlenmiştir. Düzenleme Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde yer alan ilaçlar için 24 Temmuz 2023 tarihinden itibaren geçerli olacaktır. Aşağıdaki tablo yeni iskonto baremlerini göstermektedir:
SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM
SGK Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin ilgili maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 12.07.2023, 19.07.2023, 28.07.2023, 04.08.2023, 11.08.2023 18.08.2023, 25.08.2023, 02.09.2023 ve 06.09.2023 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.
İthalden İmale Geçiş Projesi Tamamlandı: Bilindiği üzere Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından 10. Kalkınma Planı (2014-2018) Sağlık Endüstrilerinde Yapısal Dönüşüm Programı kapsamında 64. Hükümet 2016 Yılı Eylem Planı’nda yer alan 46 nolu Eylem gereğince yürütülen “İlaçta İthalden İmale Geçiş Projesi”nin ilgili Kalkınma Planı hedefleri doğrultusunda tamamlandığı kamuoyuna duyurulmuştur.
Avrupa Birliği DS583 AB İlaç Davası kararına uyum için Sağlık Endüstrileri Yönlendirme Komitesi tavsiye kararları ve Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarına istinaden söz konusu proje sürecinde SGK’ca SUT listelerinde pasiflenen ilaçların Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesine yeniden eklenebilmesi için ilgili başvuruları yeniden alınmaya başlanılmıştır. Başvurular için son tarih 30 Eylül 2023 tarihidir.
Tıbbi Malzemelerde SUT-Barkod Eşleştirmesine Dikkat: 22.02.2023 tarihinde yayımlanan duyuruda; “Ayakta Tedavide Kullanılan Tıbbi Malzemeler” için SGK’ca 20.04.2016 tarihinde yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumu Tıbbi Malzeme Başvuruları İle İlgili Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge” kapsamında C grubu SUT kodu-barkod eşleştirmesi yapılacağı, belirtilen süre ve esaslar doğrultusunda barkod eşleştirmesi başvurusunu yapmayan firmaların ürünlerinin 30.06.2023 tarihinden itibaren SGK ödeme kapsamından çıkartılacağı duyurulmuştu.
Ancak tıbbi malzeme üreticileri derneklerinden, tıbbi malzeme firmalarından gelen talepler ve C grubu SUT kodu-barkod eşleştirme başvurularının fazla olmasından dolayı vatandaşlarımızın ayakta tedavileri sırasında kullandıkları Sağlık Uygulama Tebliği eki Ek3/C listelerinde yer alan tıbbi malzemelerin temin edilmesinde mağduriyetlerin yaşanmaması açısından SUT kodu-barkod eşleştirmesi olmayan ürünlerin SGK’ca geri ödeme kapsamından çıkarılma tarihi 31.12.2023 tarihine uzatılmıştır.
