Yurtdışı Tedavi İşlemlerinde Buna Dikkat Yurtdışı Tedavi İşlemlerinde Buna Dikkat
Bilindiği üzere ülkemizde sağlık yardımları SGK tarafından karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışındaki tedavi işlemleri de belirli kurallara göre... Yurtdışı Tedavi İşlemlerinde Buna Dikkat

Bilindiği üzere ülkemizde sağlık yardımları SGK tarafından karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışındaki tedavi işlemleri de belirli kurallara göre karşılanmakta.

Sigortalıların yurtdışında tedavilerinin SGK tarafından karşılanması, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun 66 ncı maddesi, Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği, Sağlık Uygulama Tebliği ve 2011/46 sayılı Genelge hükümlerine göre yürütülmekte.

Peki, bu kapsamda, yurtdışında tedavi işlemleri nasıl oluyor, hangi kurallara dikkat etmek gerekiyor, hangi ilaçlar yurtdışından karşılanabilmekte? Sıkça soru aldığımız bu konuyu ayrıntılı olarak açıklayalım.

Geçici Görevli mi Sürekli Görevli mi?

Mevzuatımıza göre SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sağlık hizmet sunucularından sağlanması esastır. Ancak bazı haller var ki, sigortalıların yurtdışında aldıkları sağlık hizmetleri de SGK tarafından karşılanıyor.

İlk olarak, SSK’lı (4/a’lı) veya kamu görevlisi (4/c’li) sigortalıların, işverenleri tarafından, SGK’ca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak geçici görevle yurt dışına gönderilenlere, acil hallerde sağlık hizmetleri yurtdışında SGK tarafından karşılanıyor. Burada acil halin altını çizelim.

İkinci olarak, yine SSK’lı (4/a’lı) veya kamu görevlisi (4/c’li) sigortalıların, işverenleri tarafından, SGK’ca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılan tüm sağlık harcamaları SGK tarafından karşılanıyor.

Aradaki farkın geçici veya sürekli görevle yurtdışına gitmek olduğu dikkatinizi çekmiştir.

Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan ve Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavileri ise geçici veya sürekli görevli olma şartı olmadan karşılanmakta.

Tedavisi Türkiye’de Yapılamıyorsa…

SGK tarafından yurtdışında sağlık hizmeti sağlanmayı gereken bir başka hal ise, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri. Yalnız tedaviler değil, yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dışında yapılması sağlanabilmekte.

Keza, er, erbaş, astsbay ve subat gibi sigortalıların da özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak sürekli veya geçici görevle yurtdışına gitmesi halinde sağlık hizmetleri SGK tarafından yurt dışında da karşılanıyor.

Bu saydıklarımız dışında tüm GSS’li vatandaşların ise sağlık hizmetlerinin yurtdışında da karşılanabilmesi için hekim tarafından “yurt dışına sevk edilmesi” gerekiyor.

SGK Ne Kadarını Ödüyor?

Yurtdışındaki sağlık hizmetleri karşılanıyor karşılanmasına ama tüm fatura bedeli değil. Yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemiyor. Örneğin Frankfurt’taki bir hastanede tedavi gören yukarıda belirttiğimiz kapsamdaki bir kişinin tedavi bedelinin yalnızca SGK tarafından SUT’ta karşılanan tutarı kadar ödeniyor.

SGK, belirttiğimiz yurtdışında tedavi görecek kişilerin, geçici veya sürekli görev süresince genel sağlık sigortası için SGK’ya ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle de sağlama hakkına sahip.

SGK Düzenleme Yaptı

Peki, yurtdışına tedavi amacıyla sevk aldıysanız veya yurtdışında yaptığınız bir sağlık harcamanız varsa faturalar ve sevk evrakları ile SGK’nın hangi birimine başvurmanız gerekiyor?

Tedavi amacıyla yurt dışına gönderilen hastalara ilişkin tüm iş/işlemlerin, düzenli ve hızlı yürütülebilmesi, oluşabilecek sorunların zaman kaybına neden olmadan doğru bir şekilde çözümlenebilmesi, uygulamada birlikteliğin sağlanması, tedavi giderlerine ilişkin kesin istatistiksel verilere ulaşılabilmesi amacıyla, Ankara İl Müdürlüğü tarafından yürütülmesi SGK tarafından önceki ay kararlaştırılmış bulunmakta.

SGK tüm işlemler için Ankara Bahçelievler Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi’ni görevlendirmiş bulunuyor.

Nereye Başvurmak Gerekiyor?

Ancak şunu belirtelim: İlla ki Ankara Bahçelievler Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi’ne bizzat başvurmanıza gerek yok. 1 Haziran 2017 tarihinden itibaren genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışı tedavi işlemleriyle ilgili başvuruları tüm İl Müdürlüklerince kabul ediliyor. Başvuru sırasında belgelerin hasta veya hasta yakını tarafından doldurulması zorunlu ve tüm evraklar GSS genel müdürlüğüne gönderiliyor.

GSS Genel Müdürlüğünün gerekli işlemlerin yapılmasından sonra yurt dışı tedavilerine ilişkin (mevzuatımızda belirtilen kontrol muayeneleri de dahil olmak üzere) söz konusu evraklar, Ankara İl Müdürlüğüne elitilmekte.

Ancak, 01/06/2017 tarihinden önce başlamış olup tamamlanmış veya halen devam etmekte olan tedaviler ile bunlara ilişkin mahsuplaşma işlemleri, hastaların mevcut durumda işlemlerinin yürütüldüğü, il müdürlüklerince takip edilerek sonuçlandırılacak, bunu da belirtelim.

 

SGK Reçete Teslim Birimleri Değişti

Bilindiği üzere SGK ile sözleşmeli eczanelerin SGK’ya reçete, hazır tıbbi malzeme faturaları ve protez/ortez reçete ve faturalarının teslimi il bazında farklı SGK İl Müdürlükleri sorumlu bulunuyor. Bu sorumlu il müdürlükleri geçtiğimiz ay yapılan değişiklik ile SGK tarafından yeniden belirlenmiş bulunmakta.

Buna göre SGK’ya reçete, hazır tıbbi malzeme faturaları ve protez/ortez reçete ve faturalarının teslimleri şu illerde yapılacaktır:

Adana, Hatay, İçel ve Osmaniye illeri Adana SGK İl Müdürlüğünce,

Afyonkarahisar ili Afyonkarahisar SGK İl Müdürlüğünce,

Ankara, Bingöl, Kastamonu, Bitlis, Bolu, Çankırı, Diyarbakır, Elazığ, Hakkari, Kırıkkale,

Mardin, Siirt, Tunceli, Van, Batman, Şırnak ve Karabük illeri Ankara SGK İl Müdürlüğünce,

Antalya, Burdur ve Isparta illeri Antalya SGK İl Müdürlüğünce,

Balıkesir ili Balıkesir SGK İl Müdürlüğünce,

Bursa ve Yalova illeri Bursa SGK İl Müdürlüğünce,

Çorum ili Çorum SGK İl Müdürlüğünce,

Erzincan ili Erzincan SGK İl Müdürlüğünce,

Erzurum, Ağrı, Kars, Muş, Ardahan ve Iğdır illeri Erzurum SGK İl Müdürlüğünce,

Eskişehir, Bilecik ve Kütahya illeri Eskişehir SGK İl Müdürlüğünce,

Gaziantep, Adıyaman, Kilis illeri Gaziantep SSGK İl Müdürlüğünce,

İstanbul, Edirne, Kırklareli ve Tekirdağ illeri İstanbul SGK İl Müdürlüğünce,

İzmir, Aydın, Manisa, Muğla, Uşak ve Çanakkale illeri İzmir SGK İl Müdürlüğünce,

Kahramanmaraş ili Kahramanmaraş SGK İl Müdürlüğünce,

Kayseri, Kırşehir, Nevşehir ve Yozgat illeri Kayseri SGK İl Müdürlüğünce,

Kocaeli, Sakarya ve Düzce illeri Kocaeli SGK İl Müdürlüğünce,

Konya, Karaman, Niğde ve Aksaray illeri Konya SGK İl Müdürlüğünce,

Malatya ili Malatya SGK İl Müdürlüğünce,

Samsun, Sinop, Ordu, Amasya ve Giresun illeri Samsun SGK İl Müdürlüğünce,

Sivas ili Sivas SGK İl Müdürlüğünce,

Tokat ili Tokat SGK İl Müdürlüğünce,

Trabzon, Gümüşhane ve Bayburt illeri Trabzon SGK İl Müdürlüğünce,

Zonguldak ve Bartın illeri Zonguldak SGK İl Müdürlüğünce,

Artvin ve Rize illerine ait işlemler Rize SGK İl Müdürlüğünce yürütülmekle birlikte Rize iline ait reçete inceleme işlemleri Samsun SGK İl Müdürlüğünce,

Şanlıurfa iline ait sözleşme, teslim, ödeme, arşivleme, denetim işlemleri Şanlıurfa Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünce, inceleme ve itiraz işlemlerinin ise Eskişehir SGK İl Müdürlüğünce,

Denizli iline ait sözleşme ve denetim işlemleri Denizli SGK İl Müdürlüğünce, diğer işlemler ise İzmir Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünce yürütülmek üzere düzenlenmiştir.

 

SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM

Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.4.1, 4.4.2, 5-(g) ve 7-(e) maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 25.05.2017, 31.05.2017, 01.06.2017, 08.06.2017, 15.06.2017 ve 16.06.2017 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmi web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

Katılım Payından Muaf İlaçlar ve Kemoterapi İlaçları Listeleri Değişti: SGK İlaç Geri Ödeme Komisyonu Kararları gereği, Sağlık Uygulama Tebliği eki Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesinde (Ek-4/D) ve Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesinde (Ek-4/H) 16.06.2017 tarihinde değişiklik yapılmıştır. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmi web sitesi olanwww.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

Kaplıca Tesislerinin Listesi Yayınlandı: Bilindiği üzere, Sağlık Uygulama Tebliğinin “2.4.4.J – Kaplıca Tedavileri” başlıklı bölümünün 3 üncü maddesine göre hekim tarafından kaplıca tedavisi gerekli görülen hastaların kaplıca tedavi bedelleri SGK tarafından karşılanmakta. Keza hastalar ve refakatçilerinin yolluk ve harcamaları da genel hükümlere göre karşılanmakta. Ancak bunu bir şartı var: Gidilen kaplıca tesisinin Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen bir kaplıca olması zorunlu. Bu nedenle SGK her yıl izin verilen ve bedelleri karşılanabilecek kaplıca listesini yayınlıyor. SGK, Sağlık Bakanlığı tarafından işletme izni verilen kaplıca tesislerine ait güncel listeyi 26.05.2017 tarihinde yayınlamış bulunuyor. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmi web sitesi olan www.sgk.gov.tradresinden ulaşabilir.

İl Bazında Reçete/Fatura İncelemesinde Düzenleme: SGK Şanlıurfa iline ait reçete ve faturalar ile ilgili düzenleme yapmış bulunmaktadır. Buna göre, 13.06.2017 tarihinden itibaren Şanlıurfa line ait eczane reçete ve eki belgeleri ile reçete düzenlenmesi suretiyle kullanılması öngörülen tıbbi malzemelere ait fatura ve eki belgelerin teslimi Şanlıurfa Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünce, diğer tüm iş ve işlemler Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünce yürütülecektir.

İşitme Cihazları Artık SGK Ödeme Kapsamında: Ülkemizde üç milyona yakın vatandaşın kullandığı işitme cihazları geçtiğimiz ay SUT’ta yapılan değişiklik ile geri ödeme kapsamına alındı. Şimdiye kadar işitme cihazı alması gereken kişiler bunu cebinden karşılamak zorunda kalıyor, ödemeyi daha sonra SGK’dan fatura mukabilir alıyordu. Son düzenleme ile birlikte sağlık kurulu raporuna göre tek taraflı veya bilateral işitme cihazı kullanması gereken hastaların cebinden para çıkmayacak, ilgili bedeller SGK tarafından satışı yapan eczanelere veya medikal firmalarına genel hükümlere göre ödenecek.

Hazır Tıbbi Malzeme Sözleşmesi Yenilendi: Ayakta Tedavide Kullanılan Hazır Tıbbi Malzeme Sözleşme imzalama süresinin 31/05/2017 tarihi mesai saati bitimine kadar uzatıldığı daha önce SGK tarafından duyurulmuştu. Ancak görülen lüzum üzerine, ilgili sözleşmenin imzalama süresi 30/06/2017 tarihi mesai saati bitimine kadar uzatılmış olup, halihazırda SGK’yla sözleşme yapmış satış merkezleri de dahil olmak üzere şahıs ödemesi olarak düzenlenen reçete bedelleri 30/06/2017 tarihine kadar ödenmeye devam edileceği duyurulmuştur. Sözleşmeyi henüz imzalamayan sağlık hizmet sunucularının ödemelerinde sıkıntı yaşamamaları için en kısa sürede sözleşmeyi imzalamalarını önemle hatırlatırız.

Eczane Sözleşmesini İmzalamayı Unutmayın: SGK Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol uyarınca Kurumumuzla sözleşmelieczanelerin ilaç teminine esas sözleşmelerini yenilemeleri için belirlenen sürenin 30 Haziran 2017 Cuma mesai bitimine kadar uzatılması SGK’ca uygun görülmüştür. Sözleşmeyi henüz imzalamayan eczanelerin ödemelerinde sıkıntı yaşamamaları için en kısa sürede sözleşmeyi imzalamalarını önemle hatırlatırız.