SGK’nın Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonu Nasıl Çalışıyor? SGK’nın Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonu Nasıl Çalışıyor?
Bilindiği üzere eczanelerin SGK’ya yapacakları itirazlar 08.03.2017 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanmış bulunan Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar... SGK’nın Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonu Nasıl Çalışıyor?

Bilindiği üzere eczanelerin SGK’ya yapacakları itirazlar 08.03.2017 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanmış bulunan Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkındaki Yönetmelik gereğince SGK’ca inceleniyor. Eczanelerce SGK işlemlerine yapılacak itirazlar da bu yönetmelik gereğince oluşturulan komisyon tarafından görüşülüyor.

Ancak söz konusu komisyonun işleyişi ile ilgili olarak bir süredir eczacılar arasında rahatsızlıklar bulunmakta idi. Söz konusu bu yönetmeliğe eczacılarca açılmış bulunan dava sonucu Danıştay 15. Dairesince 13.09.2017 tarihinden önemli hükümlere yürütmeyi durdurma kararı verilmiş bulunuyor.

 

Hangi Hükümlerin Yürürlüğü Durduruldu

Peki, hangi hükümler Danıştay tarafından durdurulmuş bulunmaktadır?

Durdurulan ilk hüküm eczane fatura inceleme komisyonlarını oy birliği ile karar alması hükmü. Bu doğrultuda bundan sonra komisyonlar incelemelerinde oy çokluğu ile karar alacak.

Durdurulan ikinci hüküm ise “Alınan kararlar nihai olup karar ile ilgili Kuruma itirazda bulunulamaz.” hükmü. Buna göre, artık eczane fatura itiraz komisyonu kararlarına karşı SGK’ya itirazda bulunma hakkı bulunacak.

Öte yandan yönetmeliğin “Üst Komisyonda; Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonunda oy birliği ile karar alınamamış olan reçete ve eki belgelerin incelemesi yapılır.” düzenlemesi halen yürürlükte bulunuyor.

İtiraz Komisyonu Nasıl İşliyor?

Peki bundan sonra komisyonlar nasıl işleyecek?

Komisyonun kuruluşu 2017 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokolün (4.3.5.) numaralı maddesinde belirtilmiş bulunmakta.

Buna göre eczane itiraz inceleme komisyonu; sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında, sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir) sağlık hizmetleri sınıfı personeli ile reçetesi incelenen eczacı ve bölge eczacı odasından bir eczacı olmak üzere toplam 4 (dört) kişiden oluşuyor.

Reçetesi incelenen eczacının itiraz inceleme komisyonuna katılamaması halinde yazılı olarak yetkilendireceği başka bir eczacı komisyona katılabilme hakkına sahip.

Komisyonda kararlar oyçokluğu ile alınıyor. Eşitlik olması halinde genel müdürlükte oluşturulan itiraz inceleme üst komisyonuna gönderiliyor.

Eczacı Toplantıya Katılamazsa Ne Olacak?

Komisyon toplantılarına reçetesi incelenen eczacı veya yerine yetkilendirilen kişinin mücbir sebepler hariç olmak üzere katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınıyor ve yapılan kesintilere ait itirazlar katılımcılar tarafından değerlendirilerek karara bağlanıyor.

Buna göre, komisyon toplantısına katılamayan reçetesi incelenen eczacı tarafından alınacak mazeret dilekçesine istinaden; ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğünce mazeret değerlendirmesine göre ya itiraz edilen reçete ve eki belgeler için komisyonun ivedilikle yeniden toplanmasının sağlanması ya da belgelerin GSS Genel Müdürlüğünde oluşturulan itiraz inceleme üst komisyonuna gönderilmesi sağlanıyor.

Faturalara itiraz eden eczacıların Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde toplanan söz konusu bu itiraz komisyonu toplantılarını yakından takip etmelerini ve bizzat toplantıya katılarak haklarını savunmalarını önemle hatırlatalım.

***

SGK’lılar Nasıl Tıbbi Cihaz Temin Edebilir?

Sosyal Güvenlik Kurumu hastalara ihtiyaçları olan tıbbi ürünler konusunda Sağlık Uygulama Tebliği’ndeki usullere göre geri ödeme yapıyor. Peki, bu ödemeler nasıl yapılıyor, bu konuda sıkça soru alıyoruz. Ayrıntılı olarak açıklayalım.

Anlaşmalı Medikal Marketlerden Temin

SGK uygulamasında tıbbi cihazın bedelini alabilmek için iki yol bulunmakta. İlk yol tıbbi cihazın SGK MEDULA sistemine dâhil olan bir tıbbi cihaz firmasından temin edilmesi. Bu yolda rapor ve reçetenizle birlikte SGK anlaşmalı bir medikal satış ofisine giderek ürünlerinizi tedarik edebilmeniz mümkün oluyor.

Sarf malzemelere başta olmak üzere reçetelendirilmiş medikal cihaz ve ürünler MEDULA sistemi üzerinden temin edilir ise, SGK tarafından direkt olarak medikal marketlere ödeme yapılmakta. Bu sistemde SGK hastaya veya hasta yakınına ödeme yapmıyor, bunun yerine anlaşmalı olan medikal markete ödeme yapıyor.

 

Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine Başvurmalısınız

SGK uygulamasında tıbbi cihaz bedelini alabilmek için ikinci yol ise MEDULA sistemine tabi olmayan tıbbi cihaz marketlerinden temin yöntemi.

Bunun için hastanın veya yakınının öncelikle söz konusu tıbbi ürünün alınmasına esas olan sağlık kurulu raporu ve reçetesiyle birlikte en yakın SGK merkezine başvurması gerekmekte. Eğer SGK stoklarında ikinci el kullanılabilir durumda tıbbi cihazlar varsa hastanın kullanması amacıyla teslim bu cihaz hastaya teslim edilmektedir. Eğer SGK stoklarında söz konusu tıbbi ürün veya malzeme yoksa ihtiyaç olan tıbbi cihaz için tıbbi uygunluk verilir ve rapora “Depo Mevcudu Yoktur” şeklinde bir ibare eklenir.

 

Anlaşmasız Medikal Marketlerden Temin

Bu şekilde, cihazlar sigortalı tarafından satın alınabilir ve gerekli evraklar SGK’ya teslim edildiğinde SUT’ta tanımlanan kadar geri ödeme inceleme sonrasında hastaca alınabilecektir. Bu durumda hasta veya yakınları ilgili cihazları kendi tercih ettikleri medikal firmadan temin edebilmektedir.

Şunun altını çizmek gerekir ki, sigortalının alacağı geri ödeme miktarı ürünlere göre değişmektedir. SGK tarafından belirlenen bu rakamlar Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’te yer alan esaslara göre SGK’ca yayımlanmaktadır. Keza tüm medikal ürünler geri ödeme kapsamında olmayıp yalnızca SUT’ta belirlenen medikal ürünler geri ödeme kapsamında bulunmaktadır.

SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM

Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.4.1, 4.4.2, 5-(g) ve 7-(e) maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 09.11.2017, 16.11.2017, 17.11.2017, 23.11.2017, 24.11.2017, 30.11.2017, 07.12.2017 ve 14.12.2017 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmi web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

 

İşitme Cihazları Sözleşmesi Yürürlüğe Girdi: Sosyal Güvenlik Kurumu İşitmeye Yardımcı Cihazların Teminine İlişkin Sözleşme SGK tarafından yayınlanmış olup sözleşmesi 07.11.2017 tarihi itibariyle yürürlüğe girmiş bulunmaktadır. Sözleşme yapmak isteyen merkezlerin SGK’nın “Ayakta Tedavide Kullanılan Hazır Tıbbi Malzeme Sözleşmesinin” yürütümünü yapan sağlık sosyal güvenlik merkezlerine 01/01/2018 tarihi mesai saati bitimine kadar müracaat etmesi gerekmektedir. En geç bu tarih itibariyle sözleşme yapmış merkezler de dahil olmak üzere şahıs ödemesi olarak düzenlenen reçete bedelleri, ödenmeye devam edilecektir. Ancak yeniyıldan itibaren şahıs ödemesi olarak düzenlenen reçete bedelleri SGK tarafından ödenmeyecektir. İşitme cihazı satan firmaların ve merkezlerin halen sözleşme yapmamış iseler en kısa zamanda SGK ile sözleşme yapmak için başvurmalarını hatırlatırız.

 

İş Kazaları Artık İşverenlerce Görünebilecek: İşverenlerin iş kazası ve meslek hastalığı provizyonu üzerinden muayene ve tedavi olan sigortalı bilgilerini görüntüleyebilmelerine olanak sağlayan program SGK tarafından kullanıma açılmış bulunmaktadır. Söz konusu görüntüleme işlemi https://uyg.sgk.gov.tr/IsvBildirimFormu/welcome.do erişim adresindeki “İş Kazası ve Meslek Hastalığı e-Bildirim” uygulamasında yer alan “Hastane Bildirim Sorgulama” menüsünden yapılabilmektedir. Böylece işverenlerin iş kazası ve meslek hastalığı bildirimlerini gecikmeksizin 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununda öngörülen sürede yerine getirebilmeleri sağlanmış olacaktır. İşyerlerinde meydana gelebilecek tüm kazalarda bu bildirime dikkat etmelerini tüm eczacı ve sağlık hizmet sunucusu işletmecisi okurlarımıza önemle hatırlatırız.

İlgili Yazılar