SGK Hangi Eşdeğer İlaçları Karşılıyor? SGK Hangi Eşdeğer İlaçları Karşılıyor?
Ülkemizde SGK tarafından uygulanan eşdeğer ilaç uygulaması vatandaşların hızlı ve kolay bir şekilde ilaca ulaşabilmesi için alınan tedbirlerden birini oluşturuyor. Eşdeğer ilaç uygulaması; temelde,... SGK Hangi Eşdeğer İlaçları Karşılıyor?

Ülkemizde SGK tarafından uygulanan eşdeğer ilaç uygulaması vatandaşların hızlı ve kolay bir şekilde ilaca ulaşabilmesi için alınan tedbirlerden birini oluşturuyor. Eşdeğer ilaç uygulaması; temelde, sınırlandırılmış bir terapötik eşdeğerlik olarak, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında fiyat karşılaştırması esasına dayanır. Ancak eşdeğer ilacın karşılanabilmesi, söz konusu bu ilacın için aynı eşdeğer gruplarda ya da aynı fiyat karşılaştırması temelinde ancak eczane ikamesi açısından ayrı eşdeğer gruplarda yer alması da gerekiyor.

SGK ile sözleşmeli eczaneler, eşdeğer ilaçların azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ücretini, sözleşmeli optisyenlik müesseseleri de kişinin talep ettiği görmeye yardımcı malzemenin bedeli ile SGK’ca ödenen görmeye yardımcı malzeme bedeli arasında oluşacak fark ücretini kişilerden talep edebilmekteler. Bu fark ücreti ilave ücret olarak değerlendirilmiyor.

 

Eşdeğer İlacın Bedeli Nasıl Hesaplanıyor?

Eşdeğer ilaç gruplarının her birinde; SUT ’un “ilaç indirimleri” konulu 4.4.1 maddesinde belirtildiği şekilde indirim oranları uygulanmak suretiyle, ilaçların indirimli kutu fiyatı bulunmakta. Sonrasındaysa, indirimli kutu fiyatı üzerinden, gruba dâhil ilaçların “indirimli birim bedeli” hesaplanmakta.

Eşdeğer ilacın fiyatı bulunurken, bir sonraki aşamada, gruptaki ilaçlar için bulunan bu indirimli birim bedeller karşılaştırılarak o eşdeğer ürün grubu için geçerli en ucuz birim bedel bulunuyor. Bu bedel taban birim fiyat, bu bedelli ilaç, taban ilaç olarak ifade edilmekte. Taban ilacın en az %1 pazar payına sahip olması önemli bir şart. Pazar payının her bir eşdeğer ilaç grubundaki ilaç sayısı dikkate alınarak yeniden belirlenmesinde ve bunlara ilişkin tereddütlerin giderilmesinde “Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu” yetkili bulunuyor.

Son olarak, eşdeğer ilaçlara ödenecek bedellerin belirlenmesinde; taban birim fiyata %10 ilave edilerek o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim fiyat bulunuyor. Azami birim bedelden yola çıkılarak hesaplanan kutu fiyatını aşan kısmı ödenmemekte.

SGK’ca Katılım Payı Alınabilecek Sağlık Hizmetleri Nelerdir?Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine göre SGK’ca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerden ilave ücret alınması mümkün. SGK ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca; Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabilir.

Keza yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için SGK’ca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin bir defada asgari ücretin iki katını geçmemek üzere, poliklinik muayenelerinde en fazla iki katı, diğer hizmetlerde en fazla bir katı kadar ilave ücret alınabiliyor. Ancak, SUT eki EK-2/B, EK-2/C, EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemlerin bedellerine ilave olarak SGK’ya ayrıca faturalandırılabilen tıbbi malzeme, ilaçlar ve kan bileşenleri ile SUT eki EK-2/A Listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamamakta.

 

İlave Ücret Alınamayacak Haller

Öte yandan SGK tarafından özel olarak belirlenen bazı sağlık hizmetleri var ki, SGK kuralları gereği bu hizmetler için hastalardan ilave ücret talep edilemiyor.

Bu hizmetlerin ilki acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520.021 kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında SGK’ya fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri. Bu hallerde hiçbir şekilde hastadan ilave ücret talep edilemiyor.

İkinci olarak yoğun bakım hizmetleri ve yanık tedavisi hizmetleri gibi spesifik özen gerektiren hizmetlerde ilave ücret alınması mümkün değil. Keza, kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri) ile kardiyovasküler cerrahi işlemler (istisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç) gibi ağır hastalıklara dahil tedaviler de ilave ücret alınamayacak hallerden.

Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri, organ doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri, doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki işitsel implant işlemleri ile hemodiyaliz tedavileri de ilave ücret alınması mümkün olmayan sağlık hizmetleri arasında bulunuyor. Son olarak SUT eki EK-2/G Listesinde yer alan işlemler ile bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden de ilave ücret alınamamakta.

 

SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM

Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.4.1, 4.4.2, 5-(g), 7-(e), 9-(ı) ve 9-(i) maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 21.06.2018, 05.07.2018 ve 12.07.2018 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

 

Diyet Ürünleri Listesi Yayınlandı: Sut (Sağlık Uygulama Tebliği) eki “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (Ek/4-A)”, “Hastalığa Özel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar, Kistik Fibrozis ve İnek Sütü Alerjisi) Diyet Ürünleri ile Tıbbi Mamalar Listesi (Ek/4-B)” ve “Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi (Ek/4- H)” 05.07.2018 tarihinde güncellenmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmî web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

 

SGK’nın Karşıladığı Kaplıcaların Listesi Yayınlandı: Bilindiği üzere Sağlık Uygulama Tebliği’nin “2.4.4.J – Kaplıca Tedavileri” başlıklı maddesi gereğince hekim tarafından kaplıca tedavisi alması uygun görülenlerin buna ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderleri SGK tarafından karşılanmakta. Ancak bunun temel bir şartı var: Tedavi alınacak tesisin Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmiş bir tesis olması. Sağlık Bakanlığı tarafından işletme izni verilen kaplıca tesislerine ait en güncel liste Temmuz ayı itibariyle SGK’nın resmi web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinde yayınlanmış bulunuyor.

 

Yurtdışı İlaçları ile İlgili Liste Yayınlandı: Bilindiği üzere SGK’nın sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler için gerekli görülen ve yurt içinden sağlanması mümkün olmayan ilaçlar ilgili mevzuat doğrultusunda SGK’ca karşılanmakta ve SGK ile Türk Eczacıları Birliği (TEB) ile yapılan protokol kapsamında TEB tarafından veya İbn-i Sina Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezince (İbn-i Sina SSGM), Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “YURT DIŞINDAN İLAÇ TEMİNİ VE KULLANIMI KILAVUZU” ve diğer ilgili mevzuat çerçevesinde yurt dışından tedarik edilmekte. Bu kapsamda SGK’ca bedelleri karşılanan yurt dışı ilaçların fiyatları SUT eki “Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi (EK-4/C)” nde belirtiliyor.

SGK 4.7.2018 tarihinden yayınlandığı duyuru ile İbn-i Sina SSGM tarafından tedarik edilen ilaçlar ile tedarik edilmesi planlanan ilaçları duyurmuş bulunuyor. Bu ilaçları veya bunların farmasötik eşdeğerlerini EK-4/C Listesindeki fiyatları aşmamak kaydıyla yurt dışından tedarik edebilecek yetkili firmaların/depoların tedarik tekliflerinin Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne yapılması gerekiyor.

İlgili Yazılar