Katılım Payında Dikkat Edilmesi Gerekenler Katılım Payında Dikkat Edilmesi Gerekenler
 ve SGK bütçesine katkı yapılması. Mevzuata göre tüm sağlık hizmetlerinden katılım payı alınması esastır. Ancak bazı sağlık hizmetleri ve bazı genel sağlık sigortalılar katılım... Katılım Payında Dikkat Edilmesi Gerekenler

 ve SGK bütçesine katkı yapılması. Mevzuata göre tüm sağlık hizmetlerinden katılım payı alınması esastır. Ancak bazı sağlık hizmetleri ve bazı genel sağlık sigortalılar katılım payından istisna tutulmuştur. Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri şunlardır:

– Aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı.

– Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.

– Vücut dışı protez ve ortezler.

– Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

Her birinin Tahsil Yöntemi Farklı…

Katılım paylarının nasıl ve nerede tahsil edileceği SUT’ta ayrıntılı olarak yer bulmuştur.

Öncelikle şunu söylemek gerekir ki, SGK’dan aldıkları gelir ve aylık tutarı 100 (yüz) TL’nin altında olan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin;

– SUT’un ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi ve ilaç katılım payları SGK’yal sözleşmeli eczanelerce,

– SUT’un vücut dışı protez ve ortez ile görmeye yardımcı tıbbi malzemenin katılım payları SGK’yla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından,

kişilerden tahsil edilmektedir.

Bazı kişilerden katılım payı alınmasına rağmen bu tutar kendilerine talepleri halinde geri ödenebilmektedir. GSS Primi devletçe karşılanan yoksul vatandaşların, GSS’li bakmakla yükümlü kişisi bulunmayan 18 yaşını doldurmamış çocukların, uluslararası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız olarak tanınan kişilerin ve 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerin ödemiş oldukları katılım payları talepleri halinde, 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarınca kendilerine geri ödenir.

Muayene Katılım Payı

Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmamaktadır. Diğer sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları ise şu şekildedir:

a) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında: 5 (beş) TL

b) Özel sağlık hizmeti sunucularında: 12 (oniki) TL

Bu rakamların uzun süredir arttırılmadığının altını çizelim.

İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı; SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından, diğer kişiler için eczanelerce kişilerden, tahsil edilmektedir.

Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı; SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için bunların gelir ve aylıklarından, dğer kişiler için ayakta hekim ve dişhekimi muayenesi katılım payı sağlık hizmeti sunucusunca, “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı ise eczanelerce kişilerden, tahsil edilir.

Tahsil Sorumluluğu Eczanelerde

Sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayene sonucunda oluşan ve eczanelerce kişilerden tahsil edileceği belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payları kişilerin reçete ile eczaneye ilk müracaatında kişilerden tahsil edilir. Yatan hastaların reçeteleri ise bundan hariç bulunmaktadır.

Yurtdışı sigortalılarından muayene katılım payı tahsil edilmesi gerekenler için; resmi ve özel sağlık kurumlarındaki muayenelerine ilişkin katılım payı sağlık hizmeti sunucularınca kişilerden tahsil edilmektedir. Keza, KKTC’de bulunanlar için de tahsil bizzat kişilerinden kendilerinden olmaktadır.

Genel hükümler saklı kalmak kaydıyla; birinci basamak sağlık kuruluşları muayeneleri, SGK’ca belirlenen kronik hastalıklar ve acil haller hariç olmak üzere 10 gün içerisinde aynı uzmanlık dalında farklı sağlık hizmeti sunucusuna yapılan başvurularda bu maddede belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tutarları 5 (beş) TL artırılarak tahsil edilmektedir. Artırılan 5 (beş) TL’lik tutar; SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından, diğer kişiler için ise eczanelerce kişilerden tahsil edilmektedir.

İlaç Katılım Payları

SUT tedavi amacıyla kullanılan ilaçlara da katılım payı getirmiştir. SGK’ca bedeli karşılanan ilaçlar için SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınmaktadır.

Ayrıca her bir reçete için;

a) 3 kutuya kadar (üç kutu dâhil) temin edilen ilaçlar için: 3 (üç) TL,

b) 3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için: 1 (bir) TL,

olmak üzere katılım payı alınmaktadır. Burada enjektabl formlar ile serum, beslenme ürünleri ve majistraller için kutu sayısına bakılmaksızın her bir kalem 1 kutu olarak değerlendirilmektedir.

Sağlık raporu ile belgelendirilmek koşuluyla “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK-4/D) yer alan hastalıklarda, listede belirtilen ilaçlar için bu maddede belirtilen katılım payları uygulanmaz ve kutu/kalem hesabında dikkate alınmaz.

İlaç Katılım Payları Nasıl Alınıyor?

İlaçlar için katılım payları;

a) SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,

b) Diğer kişiler için ise SGK ile sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden,

c) Yurt dışından temin edilen ilaçlar için; ilaçları temin eden kuruluş tarafından kişilerden, şahıslar tarafından temin edilmesi halinde SGK tarafından kişilerden,

tahsil edilmektedir.

SGK’nın katılım paylarını eczanelerden yada sağlık hizmet sunucularından tahsil etmesinin en önemli nedeni zaten bu kuruluşlara ödeme yapıyor olması. Mahsuplaşma şeklinde bir ödeme SGK bütçesinin işini kolaylaştırıyor. Hastalar eczaneye ilaç almak için müracaat ettiklerinde MEDULA sisteminde muayene katılım payları da görünüyor. Eczanece tahsil edilen tutar da online olarak MEDULA sistemine aksediyor.

 

SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENLİK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM

Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 12 nci maddesi ile SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.4.1, 4.4.2 maddeleri gereğince düzenlenen “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” 27.10.2016, 03.11.2016, 10.11.2016, 17.11.2016 ve 18.11.2016 tarihlerinde değiştirilmiştir. Okurlarımız güncel listeye SGK’nın resmi web sitesi olan www.sgk.gov.tr adresinden ulaşabilir.

Terör Mağduru Eczanelere Ek Süre Verildi: Bilindiği üzere Diyarbakır İli Bağlar İlçesi Aydın Bulvarında 04.11.2016 günü gerçekleşen hain bombalı saldırı sonucu birçok vatandaş ve kamu görevlisi şehit oldu veya yaralandı. Söz konusu saldırıda bilgili mahalde bulunan bazı eczanelerde büyük zararların oluştuğu ve rutin işleyişlerinde aksaklıkların meydana geldiği konusunda SGK’ya şikayetler ulaşması sonucu SGK web sitesinde adları duyurulan ilgili eczanelerin fatura teslim tarihlerini uzatmış bulunuyor. Terör ve benzeri olaylar nedeniyle sıkıntı yaşayan benzer eczanelerin de SGK’ya talepte bulunmaları halinde söz konusu taleplerin değerlendirileceğini hatırlatalım.

Aman Dikkat, Statik IP’ye Geçmeyi Unutmayın: SGK geçtiğimiz ay yaptığı duyurulu ile eczaneler, hastaneler ve optisyenlik kurumlarının tümüne (başka bir ifade ile SGK’nın paydaşı tüm sağlık hizmet sunucularına) veri güvenliği açısından internet çıkış IP lerinin statik (sabit) IP’ye dönüştürülmesi ve bu IP bilgilerinin uygulamalarınız üzerinden sisteme kaydedilmesi gerektiğini duyurmuş idi.

SGK söz konusu IP bilgilerinin kontrolüne başlamış bulunuyor. Halen statik IP’ye geçmemiş okurlarımızı en kısa zamanda söz konusu değişikliği yapıp SGK’ya bildirmeleri konusunda uyaralım.

SGK Sistem Kesintisi Duyurusu: Bilindiği üzere MEDULA başta olmak üzere nerede ise SGK’ya yönelik tüm işlemler online olarak internet üzerinden yapılıyor. MEDULA kesintisi olduğu ve bu durumundan SGK tarafından duyurulduğu hallerde ise sistem üzerinden provizyon alınmadan hastanın beyanı üzerine manuel olarak faturalandırılan ilaç bedelleri SGK tarafından ödenmekte. SGK’nın son yaptığı açıklamaya göre Türk Telekom’un altyapı çalışması nedeniyle 1 Kasım 2016 tarihinde 02:00-02:30 saatleri arasında sistem kesintisi yaşanmış bulunmakta. Fatura ödemelerinden sıkıntı yaşamak istemeyen eczacı okurlarımızın sistem kesintilerini SGK’nın resmi web sitesi üzerinden mutlaka takip etmelerini tavsiye ederiz.

İmal İlaçlarla İlgili Karar Verildi: Bilindiği üzere SGK, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve SGK İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin 5-(g) ve 7-(e) maddelerine dayanarak düzenli olarak Geri Ödeme Komisyonu kuruyor. Söz konusu komisyonun imal statüde yer alan ilaçlara yönelik çalışmalarını tamamlamış olup, alınan kararlara yönelik “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” değişikliği 18.11.2016 tarihinde yürürlüğe girmiş bulunmaktadır.

Buna göre bu düzenlemelerde yer alan E728 eşdeğer grubu ile ilgili olarak; bu gruptaki ilaçların 18 yaş altı kullanımı için E728A, 18 yaş üzerinde kullanımı için E728B eşdeğer grubu tanımlanmıştır. Keza, Zespira 4 ve 5 mg 28 çiğneme tableti isimli ilacın “kronik idiyopatik ürtiker” endikasyonu Kısa Ürün Bilgisinden çıkarıldığından E327E ve E327F eşdeğer grupları kaldırılmıştır. Tüm eczacı okurlarımızın dikkatine sunulur.

İlgili Yazılar